伤寒杂病论桂枝加厚朴杏子汤经方理论实 [复制链接]

太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

桂枝加厚朴杏子汤方

桂枝三两芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（劈）厚朴二两杏仁五十枚（去皮尖）

右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗。

又一次出现我们前面学过的桂枝朴杏汤了。他说“太阳病，下之微喘者”，太阳病本来不应该用下法的，可是你用了下法。这个下法其实在我们今天常常发生的状况也讲过，比如说感冒了却补充维他命C，赶快喝一杯柠檬汁，这样的话，大概柠檬汁的寒气就会让邪气内陷了。或者是小孩感冒，爸爸妈妈一慌，医院去打点滴把他退下来，这样也等于是下过了。

当经过下法之后就表邪内陷，如果这个人微微有一点喘的话，张仲景就说这是因为他的表邪还没有解掉，还是要把他的表邪解掉。一方面再加一点定喘的药，就是让肺的空间比较大，让喘比较平息的药。

我们也说过，五味子在古方的世界比较用在治咳嗽，杏仁在古方的世界比较用在定喘，那这一条大体上也是这么说，但是在临床上，这一条要使用是有点难度的。因为我们《伤寒论》这样一路读过来，方剂越来越多，其实同学在学的时候是有可能混乱的。比如说如果发喘该用什么方？其实大家头脑都喜欢把事情简单化，就是觉得定喘啊，小青龙汤就好了。因为治气喘有些专病专方的内容，简单化的内容会在心里留下印象。

如果是在小青龙汤的框架之下喘，那一定是咳喘，咳嗽而气喘。要辨出是小青龙汤证的话，这个脉在浮脉里面会带有一点弦脉，然后咳出的痰不是稀稀的痰，就是泡泡痰。这是一种喘。

我们前面有一条条文，恐怕同学都忘得差不多了，就是太阳阳明合病这个前题，如果这个人喘而胸闷，那是麻*汤。所以太阳阳明合病，脸红红，脉已经拉成一长条了，然后人开始发干了，那个时候又喘又胸闷，那是麻*汤，所以是不一样的。

这一条最难分辨的其实是后面的麻杏甘石汤的条文，因为麻杏甘石汤的条文，它也是下过之后或者发汗之后，也是喘气。而且麻杏甘石汤的条文又说了一句“无大热者”，因为肺在烧的人不一定全身都在烧，所以他会觉得有一点热烘烘的，但是不会很热。那“无大热”跟这个“下之微喘”的没有什么热的感觉，你怎么分？所以这一条要跟麻杏甘石证掰开并不容易。

而且葛根芩连汤证也有喘，可是因为葛根芩连汤的主证是在热痢，所以那个喘你可以不在乎它。郝万山教授在讲《伤寒论》时讲了个故事，他说有个体育老师的小孩老是发气喘，医院里就给那个小孩子用他们的中药固定方，就是治气喘的一号方，二号方。那一类的方子都是麻杏甘石汤再加什么连翘，板兰根之类的清热消炎药。（其实中医的领域如果要把事情简单化，就这种什么肺部有一点发热发炎，然后造成有气喘的感觉，通常就是用麻杏石甘汤解决，确实有这种简单化的专病专方存在）

结果那小孩子就怎么治都治不好，那时候任应秋先生还在世，然后任应秋先生就说这个是桂枝加朴杏汤证。麻*杏仁甘草石膏汤，那是肺里面有热，又干又热的时候，哪个喘才用麻杏甘石。这个小孩子没有在肺里面有热，只是喘而已，所以不是用麻杏甘石，而用桂枝加朴杏，于是用了桂枝加朴杏汤之后那小孩子就好了。

所以同学就知道，麻*汤的喘而胸闷，是太阳阳明合病的一个特殊现象，我们姑且不论。葛根芩连汤的拉肚子又喘，反正一定能分出来是葛根芩连汤，所以也没有关系。

比较需要再次做分辨的就是，小青龙汤的喘跟麻杏甘石汤的喘跟桂枝加朴杏汤的喘。也就是说小青龙汤的身体病机结构一定是肺里面有很多冷水当作一个基础，所以它一定是有那种咳嗽，咳出那样的痰的那种咳嗽，当作一个基础。那麻杏甘石汤证是肺里面又干又热的，所以如果它喘的时候，他咳的状态一定是那种，象吉娃娃在叫的那种干咳的声音，是那样子的。而且因为麻杏甘石汤症它是热被闷在肺里面，所以麻杏甘石汤证的时候，把他的肺脉会觉得把到一坨馒头，在它的右手寸脉的地方。因为它有热上来，然后被寒邪束住，所以会有一坨馒头一样的脉在右手的寸脉，然后是咳的声音很干。

那如果不是小青龙汤的那种喘，又不是麻杏甘石汤的那种喘，那你要知道有一个不偏冷不偏热，他只是喘的那种喘，这样的喘就是桂枝加朴杏汤。而我前面在说桂枝加朴杏汤的时候有说过“喘家作桂枝汤”，给厚朴杏仁比较好。那这个“喘家作桂枝汤”它是指一个一直有气喘病病史的人，得到桂枝汤证的时候，你就先给他加好厚朴跟杏仁，免得她发喘，之前有讲过。“喘家作桂枝汤”讲的是这个人是个老病号。

那在这里就是，当表邪被打下来，陷到肺里面的时候，不偏湿冷不偏干热，但是那个邪气还是邪气，所以还是有可能造成喘的现象，那这样就要解表邪，然后用厚朴杏仁来清这个喘的状况。所以不偏冷不偏热，不偏寒不偏燥，有一个桂枝加朴杏汤在中间，同学不要忘记这个在中间的方子。

因为我觉得我们的记忆有时候很吊诡，那些很极端的症状都记得，然后那些很正常的症状都忘掉。就是小青龙汤，麻杏甘石汤听起来比较激烈，比较科幻，比较有味道，那桂枝加朴杏汤就什么都忘光了，大家学《伤寒论》有时候会有这种调子出来，所以至少这一点同学就记得一下，这个喘证在太阳篇里面大概有四处到五处的喘字有出现，那哪一种归到哪一种，同学要设法在脑子里面稍微给它归纳一下。

当然厚朴跟杏仁的药性我们都介绍过了，有的时候有些医家会多做一些文章，而他那个多做的文章我不能说他是错。比如说在广东得罪了黑道然后跑到香港来的那个陈大剂，陈伯坛，他的书里面就这样写，喘证是误下之后的喘，所以你要知道这个人他的肠子一定是被泻药先泻过的，那被泻过的大肠一定是情况很糟，所以才会引起肺在喘。所以他就说其实厚朴这个药你说它是清肺的药也对，说它是整肠的药也对，他说厚朴让肠胃恢复正常的机能，就好象用厚朴把下药下掉（就是把泻药造成的影响用厚朴把它去掉）这样比较能够恢复到他的肺部机能。这种想法当然是不能说绝对，但是我们又不能说他是错，所以姑且同学参考一下。

这一条我想同学大概过几周就会忘光。到最后如果遇到喘的话，是不是只会记得小青龙跟麻杏甘石呢，桂枝加朴杏就不会再回到大家的脑海里面了？除非你们要跟《伤寒论》做长期的朋友，未来可能再读三读，不然的话，好些条文都是有风险的，所以大家加油吧。