泉州白癜风医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdflx/根据主诉，脉、色、舌象，初判方证，要鉴别其他方证，进而问诊。
主诉胸胁痛问是否口苦-------》小柴胡汤证--》
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大便稀为[柴胡桂枝干姜汤证]
大便干，可能是大柴胡汤证或柴胡加芒硝汤证。
重视望色，面色发黧黑者-------》“水气病”或“水饮”病。
胃有时堵，口渴，心烦。支饮，木防已汤证。
在问诊必问:口渴不渴、口干不干、口苦不苦。
其次必问:大便稀不稀、大便干不干。-----------把握证的寒/热/虚/实。
第二，重要的理论知识或临床经验。
1.首辨六经而再辨方证，“抓主证”，包括抓“六经提纲证”与抓“方证”两个方面。
伤寒论》第条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
第条：‘自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜四逆辈。
#医案：康某某，男，45岁。年8月5日。肝硬化腹水，腹大如鼓，胀满难忍，大便稀。舌红，苔薄白。处方：红人参12g、白术12g、干姜15g、炙甘草10g、制附子12g。7剂。[理中合四逆汤]
不能见腹水就利水，见腹胀就行气。这个人一是大便稀；二是腹满。太阴病的主证为腹满，“下之则胸下结硬。”所以不能利水，
2.六经含经络：
何谓六经辨证？六经包括经络，辨六经包括辨经络的理论是从实践中得来
怎样辨六经？仲景自序讲了一句话：‘夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏；经络府俞，阴阳会通”强调经络会通，也点明了六经的实质。六经包括经络，辨六经包括辨经络脏腑。的思路与方法：六经所属经络部位的病症用六经所属方论治。
#芦某，女，42岁。年9月2日。三叉神经痛。右鼻根下刺痛，放射到右耳与右侧半边脸。大便干燥，3～4天1次，心烦。舌红赤，苔*薄。
处方：生地30g、玄参30g、麦冬30g、大*4g、芒硝4g、炙甘草4g、羚羊角粉1.8g（冲服）、钩藤15g、白芍20g、丹皮12g、夏枯草16g、片姜*12g、僵蚕8g、漏芦10g、白芷6g。7剂。
疼痛部位在面部阳明经络，病属阳明。三叉神经痛部位在鼻旁以上时，药用走阳明经的白芷，加漏芦，相当有效。”
#张某某，女，45岁。年7月1日。上诊月经淋漓10天不净，浑身乏力，头痛，大便每天1次，量少，舌正红苔白。用补中益气汤加艾叶炭8g、阿胶10g。本次来经4天即干净，不再淋漓。
生气则右胁疼，吃饭不香，口苦，腹痛，腰、背两侧疼痛甚。舌正红苔白。用柴胡桂枝汤：柴胡15g、*芩8g、半夏15g、红人参10g、炙甘草10g、大枣12枚、生姜10g、桂枝10g、白芍10g。7剂。
这个病人口苦，为少阳病，胆热，又见腹痛、腰痛、背痛，则为少阳经脉不利，这说明脏腑与经络不能分开。
背痛的区别：背部正中心为太阳，后背、脖子疼偏两侧，甚至到肩胛则属少阳；腰髋也与少阳经有关，所以用小柴胡汤，加桂枝、白芍，兼顾太阳。
3.六经与六气相关
辨六经要兼辨六气（风、寒、暑、湿、燥、火）。证虽已辨明，但如忽略六气之“湿”，则难以取捷效
#宋某某，男，53岁。年6月3日。胆囊炎，右上腹疼痛则难以忍耐，在床上打滚，痛从胆区向胸部放射。
大便干，心烦。舌红，苔白厚腻滑，脉沉弦滑。用大柴胡汤。处方：柴胡16g、*芩10g、半夏15g、大*5g、枳实12g、白芍15g、生姜12g、苍术12g、厚朴14g、陈皮14g、大金钱草12g、虎杖20g、海金沙10g（布包）、郁金10g、茵陈15g、栀子10g。7剂。
年6月10日。疼痛减轻，可以忍受不再打滚了，泻稀便两次。现每天1次大便，尿*。舌正红，苔白腻，脉弦数。用大柴胡汤合平胃散加草果。
处方：柴胡16g、*芩10g、半夏15g、大*4g、枳实12g、白芍15g，生姜12g、苍术12g、厚朴14g、陈皮12g、青皮12g、草果4g、片姜*12g、橘叶10g。14剂。
年6月24日。胆区胁腹疼痛已止，唯左胸有一点疼，大便偏稀，时口苦、恶心。舌正红，苔腻。用小柴胡汤。
处方：柴胡16g、*芩12g、半夏16g、生姜10g、苍术10g、陈皮10g、青皮10g、大金钱草30g、川楝子10g、元胡10g、香附10g、川芎10g。7剂。
在二诊时刘渡舟先生对我们讲：“《伤寒》辨六经，《金匮》辨五脏，唐孙思邈用脏腑五脏辨证结合六气。古中医无细菌学，讲六气：风、寒、暑、湿、燥、火，六气要与五脏对号。就像宋先生这病，虽胆肝有病，而舌苔特白腻，是六气之湿热阻塞而痛，故用大柴胡汤合平胃散加草果，服完痛减了。你们看重要不重要。”
4.要重视时方家运用经方的经验，应重视经方扩展应用
张某某，男，57岁。年6月17日。中风后遗症，癫痫小发作，时为频发，每5分钟发作一次，手足不停地抖动，心里害怕。
前几诊曾用温胆汤、仁熟散加减，癫痫小发作减少，反应转清楚，心里害怕减轻。但仍抽搐，只是抽的次数少多了，抽时自己不知道。
说话没底气，出虚汗，大便憋不住，有时1天4次。舌淡红，苔白。用理中汤合柴胡加龙骨牡蛎汤。
处方：红人参10g、白术30g、干姜10g、柴胡10g、*芩3g、半夏12g、桂枝10g、龙骨30g、牡蛎30g、铅丹4g（布包扎紧，同煎）、茯苓20g、生姜3g、大枣6枚、*芪10g。7剂。
刘渡舟先生在开处方时说：本方白术为什么用这么大量？肝风有急惊风与慢惊风：急者，阳气有余，阴气不足；慢者，土不能培肝，肝气不调了。
这个病人大便憋不住，提示脾虚，土不培木，木气旺而动风。因此用理中汤以红参、干姜，重用白术健脾。
刘渡舟《肝病证治》中有讲解。《医宗金鉴》幼科有讲急惊风、慢脾风，我是按慢脾风治的。处方为什么不加炙甘草？这个病人还有柴胡加龙骨牡蛎汤证，用柴胡加龙骨牡蛎汤，仲景原法去甘草。
#许某某，女，60岁。年5月6日。右胁痛，右上腹连背也痛，打嗝，大便少而干，不易解，小便频。舌红，苔白*相兼而腻。用小柴胡汤去大枣加牡蛎合枳橘散。处方：柴胡16g、*芩10g、半夏12g、生姜10g、*参6g、炙甘草6g、牡蛎30g、片姜*12g、陈皮10g、枳壳10g。7剂。
刘渡舟先生在诊脉后讲：右侧胁痛要记住一句话，叫：“片姜橘枳草医轻”。这句话出自《医宗金鉴·杂病心法要诀》胸胁痛篇（“右属痰气重逐饮，片姜橘枳草医轻”）右胁痛属痰气，轻者，用枳橘散（枳壳、橘皮、片姜*、甘草）。此方很有效，与治胸痛的颠倒木金散（木香、郁金）都是好方子。这个病人大便不下，就用小柴胡汤，津液得升，大便就会自然而下，再加理气药则更易通便。
5.东垣补脾胃学说非学不可，补脾气、升清阳、降浊逆、祛湿、泻火，可治疗头面五官清窍诸多病症，也治清阳不达四末，四肢末端诸病（湿疹浸淫流水溃烂者
李东垣讲脾胃，最大的一个理论是升降，升降有问题，脾胃就不和。
何时升清阳？如何升清阳？
#李某某，女，44岁。年11月18日。头晕，耳鸣，头响，目涩，腰痛，大便偏溏。舌胖淡红，苔白。用升阳益胃汤。
处方：*芪16g、*参14g、白术10g、茯苓15g、炙甘草6g、陈皮10g、半夏10g、防风6g、柴胡6g、白芍10g、*连3g、泽泻15g、羌活4g、独活6g、生姜3片、大枣5枚。7剂。
李杲的《脾胃论》《内外伤辨惑论》，东垣方有补中益气汤，偏于补虚；有调中益气汤偏于治湿；有补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤，偏于治热；有升阳益胃汤，虚、湿、热兼治。临床上脾胃病或湿多些，或热多些，或脾气虚多些，或湿多热少，或热多湿少，要据此而或偏于升阳，或偏于清火，或偏于补中气，或偏于祛湿，灵活配伍，变化运用。
6.《金匮要略》辨治杂病的方法：刘渡舟先生特别喜欢用《金匮要略》方论治杂病，如不论什么病，但见面色黧黑，口渴者，辄用木防己汤；头眩晕而但见舌胖大水滑欲滴者，辄用泽泻汤；胸满而大便偏干者，辄用厚朴大*汤等，用原方2味、3味，可获神效者，不胜枚举。用茯苓杏仁甘草汤原方3味药治疗一例心脏病心包积液患者，心包积液竟逐渐吸收而获奇效。
#陈某某，女，41岁。年4月29日。服上方半夏泻心汤大便溏好转，心下痛减轻，但仍不能吃凉东西，饮食不注意即腹胀、肠鸣，胸堵闷、打嗝。舌红，苔*白相兼。用生姜泻心汤合橘枳姜汤加茯苓。7剂。
年5月6日。上方显特效，已不打嗝，胸已不闷，腹胀愈，大便转正常，胃口也很好。舌正红，苔薄白。用橘枳姜汤。处方：橘叶10g、枳壳10g、生姜10g、茯苓30g、*芩3g。7剂。
茯苓杏仁甘草汤治胸痹，胸中气塞；橘枳姜汤治胸痹，胸中气塞。为什么同是胸痹，却用不同的方？
刘渡舟先生接着说：《金匮》有多少篇？每篇多少方？《金匮》四饮到底是什么？就支饮而言，有5条6方。
木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤、泽泻汤、厚朴大*汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤。支饮同名，方为什么不同？为什么用木防己汤？
7.要研读孙思邈的《千金方》:必须熟读的方书有4本，一为《伤寒》方，二为《金匮》方，三为陈修园《时方歌括》《时方妙用》，四为《千金方》。对于杂病，《金匮》方拿不下来时就得用《千金方》。
#刘某某，女，41岁。北京延庆县人。年5月6日。神经衰弱，上方半夏千里流水汤，药后睡眠好多了，情绪也稳定了，已不烦躁。头晕，目涩，泛恶，心烦，月经量少。舌红，苔白。
处方：半夏20g、秫米30g、生地30g、*芩10g、炒枣仁30g、茯神15g、远志10g、生姜10g、橘叶10g、当归15g、白芍15g、枳壳10g、夏枯草15g、栀子10g。7剂。出自《备急千金要方》胆腑篇。
来源《跟刘渡舟学用经方》，中国医药科技出版社出版。著/张文选、王建红
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