伤寒杂病论饮邪咳嗽 [复制链接]

老年木工朱某，工作认真踏实，平昔作务辛劳，加之年高体弱，渐觉疲惫乏力。然仍一心为公，不暇休息。年4月初，天气乍暖还寒，不慎感受寒邪，啬啬恶寒，微微发热，并见咳嗽吐痰。投疏表宣肺止咳化痰之方，表解而咳嗽不已。连更数方依然全无效验，且疲惫益甚。停药十余日后，又来复诊，病未好转。改与止嗽散数帖仍不效，反觉全身蒸蒸发热，而以口腔表测之则体温正常，胸透亦无异常发现。于是余反复推敲，询知患者自感寒以后，心下时感塞闷不畅，经剧咳吐去痰液，心下塞闷之感可暂减轻，余始悟此乃饮邪为患，直书小青龙汤：

炙麻*3g桂枝3g干姜1．2g细辛1．8g白芍6g炙甘草4．5g半夏9g五味子3g

服三帖，咳嗽大减，体蒸已除，精神稍加，复与三帖，咳嗽全止，心下塞闷亦解，而仍有乏力之感，更方与补中益气汤调理善后。

——选自邹孟城《三十年临证经验集》

邹孟城的医案基本来讲，那个痰的状态什么我们都已经知道了，他是心下感到闷塞不畅，心下像塞住一样，我们说小青龙汤的病机就是“心下有水气”，所以邹孟城就以这个当作指标开了小青龙汤，这样就没事。

心下有水气是小青龙汤是没有错的，可如果是胃的这个地方会发闷的咳嗽，临床上面恐怕是厚朴麻*汤的效果比较好，就是“咳而脉浮者，厚朴麻*汤主之”，因为厚朴对于胃的区块让他松开的感觉会比较好的，所以同学都可以用，参考参考，等到大家用熟了可以自己加减，小青龙汤加厚朴自己调整一下。

饮邪喘促

患者亦朱姓，亦为木工，年届占稀。素有气喘、心悸之病，入冬发作尤甚。平昔多痰、胸痛，并有心速病史，心率常在次／分，早搏2～3次／分。听诊两肺可闻及明显哮鸣音。舒喘灵气雾剂，美喘清及强力安喘通之类西药常备不缺，服用数年病势依旧，至年12月13日始来就诊服用中药。当时咳喘甚剧。致使言语断续，几致不能陈述病情。吐白色痰液甚多，色带微*。脉左细右小，舌质淡紫，苔白厚而干。诊为饮邪咳喘，治当蠲饮止咳平喘，拟小青龙汤法。

炙麻*4．5g桂枝9g细辛1．5g炒白芍9g甘草3g姜半夏9g五味子6g杏桃仁各9g地龙12g生姜三片

服三帖咳喘大减，服至八帖，气喘基本控制。但因天气暴寒喘急略加，原方麻*用9g，生姜改为干姜4．5g，并加款冬、紫菀、当归各9g，以此为基本方进退加减，服二十余剂咳喘得解。至年冬未见复发。

——选自邹孟城《三十年临证经验集》

也是痰很多，需要祛痰，一开始的方子里面他不是用干姜，用的是生姜，然后还有加12克这么多的地龙，所以这个根本是地龙汤加了一点小青龙，小青龙是配角，地龙是主角。地龙是什么东呀？地龙就是蚯蚓，蚯蚓最会做水土保持，帮你在积水的地方钻一些地洞，然后水就下去了，所以像肺积水、脑积水的咳嗽都可以用地龙把水钻下来，中国人这种属于童话故事的象征符号，用药如儿戏的思考，当然是很有效的。然后等到天气冷了，病情有点恶化，所以他就把生姜改成干姜，后来他就再用两个小青龙汤的辩证点补充给读者，同学就看一下，这些都是很基本的。

闫云科的医案里也有个很标准的小青龙汤，我们就不讲了，只是他里面也是不放干姜而用生姜，吃了以后“汗出津津，咳嗽大减”，你用了生姜就变发汗剂了，何苦如此？所以我是比较赞成用干姜。他后面说小青龙汤比较在什么情况会容易发生症状，给同学们说一下好了。

他说如果一个人咳嗽，不渴，脉弦紧，舌苔白，舌头滑，这都不可以“早用寒凉，冰伏其邪”，如果我们要学经方的话，就要乖乖的用经方内部的逻辑来思考，就是什么心下有水气，什么寒饮这样来思考，不要随便参考太多多余的东西。

比如什么西医都不会不懂，我们就照着张仲景说的来辨证，基本上也可以医的不错，可如果这个病人看过西医了，西医告诉你说气管发炎，支气管发炎，什么什么都在发炎，那你就会很容易觉得，发炎就要降火，开*芩好了，然后怎么怎么样，这样反而害他的咳嗽不能处理好。所以当有过多情报的时候，自己知道要稳住经方的开药路数，不要被打乱阵脚。

会学到越婢加半夏汤，属于风水牵连的咳嗽，就是这个人的皮肤底下因为受了风邪，风邪把水气勾留在皮肤底下，以至于人有点肿肿的，称之为风水。闫云科一开始以为是风水，所以他就用清皮肤底下的水的方剂，用了之后没有效，然后他再看这个主证，觉得其实是支饮的小青龙汤证，于是他就用了就发现有效。

这种错误，如果临床上犯到也还可以被原谅，因为支饮、溢饮、风水这些死水本来就在身体里面传来传去的，有的时候今天是风水，明天变溢饮，再一天变支饮，这都有可能的，所以这个容受度我们要给。药吃了以后出汗很多，小便通利，水肿大减，水肿的人吃了麻*剂或是附子剂之类的，发汗运化，水就退了。所以他就反省说他之前退水的药只是用那些本身具有退水效果的药，但只是退水的药并不能够直指这个病的核心，必须用辛温的药把寒邪分消出去，水才会停止，这是思考上的问题，所以我们就学习他的思路就好了。

接下来一个妊娠恶阻，就是怀孕的时候害喜。害喜他觉得是属于痰饮证造成的害喜，所以就用了小青龙汤去麻*加茯苓、去芍药这样一个方子治，当然这个借的有点远，所以同学会不会都没有关系。知道一下就好，以后医术高了之后自己该会的就会了，功夫还没有到的时候，不要勉强用一些高来高去的招数，不会医就说不会医，事情就可以结束了。

我不太喜欢学中医学到名利权势上面去，就是你不会中医的时候，什么都不会也就罢了，会了中医就开始逞强了，家里面什么人的病，你都硬着要医医看，好像没学之前你没有这个权柄，学了之后，反而全家人的健康你都有权去干涉了，这就代表你学中医是以名利权势之心去学的，所以学了中医之后权威大增，那这是一个用我执在学习艺道的心理，基本上是不会成功的，所以希望大家在这个事情上能够放得开，不会就是不会，我才学中医才两年嘛，这种东西学三十年才会的，就交给别人医就好了，这样才轻松。