传承精华，守正创新前言：中医师承是传统医学传承和发展的重要方式。传统师承教育一般以师授为主。师者言传身教，传道、授业、解惑，学者侍诊左右，耳濡目染，潜移默化，通过名师的点拨达到心领神会、掌握精髓的效果。以下是杨兆林教授师承弟子跟诊经方医案、医话或自己门诊临证医案，供临证交流，提高临证，开阔视野。杨兆林老师诊疗预约,（请提前两天预约）
姓名：吴某，姓别：女，年龄73，就诊日期：年3月5号
1、咳嗽主因痰饮治当温化降逆冶咳嗽的方药很多，可以说成千上万，但胡老最常用的方药是半夏厚朴汤，问其由，主要是：咳嗽在《金匮要略》中与痰饮列为一专篇论述，是说痰饮与咳嗽有密切关系，许多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而致。对痰饮的治疗，《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇提出“病痰饮者，当以温蓟和之”，是治疗痰饮的重要原则，也是治疗咳嗽的重要原则。在这一原则指导下，如再选择适当的方药，临证多有捷效。如病例l，例1*某，女，3日岁，病案号。初诊日期年2月12日：一周来咳嗽，吐白痰．咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，已服汤药数刺而不效，苔白厚腻，脉滑细。此证属痰饮上犯，肺失宣降，冶以温化降逆，与牛夏厚朴汤加减：半夏四钱．厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，橘皮五钱，杏仁三钱，桔梗三钱，生姜三钱。结果：上药服一剂，咳即止。半夏厚朴汤原是《金匮要略·妇人杂病)治疗“妇人咽中如有炙宵”症，胡老认为，本方是小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶而成。用于痰饮气结所致的胸满、咽堵、咳逆，为温化痰饮、降逆理气之方。此患者是痰钦引起的咳嗽，故服之方药对证．很快见效。方中苏叶，胡老常用苏子。如表证明显者，可同时加苏叶，或据证合用桂枝汤或麻*汤；如热象明显者，可加生石膏；如久咳寒饮明显，而表证不明显者，可用苓甘五味姜辛夏汤。2、痰饮郁久常化热真寒假热要认清临床可看到不少咳嗽患者，吃了许多药而症状不好转，甚至越来越重，其主要原因之一，是因未能辨清寒热。从治验例2可看清这一问题。例2李某，男，63岁，病案号。初诊日期1％6年1月4日：咳嗽吐*白痰已4个月，自去年lO月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。刻下症状：咳嗽，吐*白痰量多，心烦胸满，背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适，苔*腻，舌尖红，脉弦滑细。胡老与小青龙加石膏汤：麻*三钱，桂枝三钱，细辛二钱，干姜二钱，白芍三钱，炙甘草三钱，五味子三钱，半夏五钱，生石膏一两半。处方完后问胡老，患者热象明显，用这么多热药行吗?胡老说：“患者吃了那么多清热药而症状越来越重，已说明药不对证。再看他现在的症状，有背恶寒、饮水后胃脘不适，为内有停饮之征。本有寒饮内停，治用苦寒清热化痰，痰不但不去．反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重．停滞日久，郁久化热，上犯于心胸，故出现心烦胸满。故不去痰饮，则热不去，则咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热，为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本，用生石膏清上热以除其标，能否见效，还要看其服药后的反应”。结果：上药服三剂，心烦胸满减，咯*痰减少，口干减。舌苔白微腻，增细辛、干姜为三钱，减生石膏为一两，继服六剂，背恶寒已，吐痰减少，已不见*痰，去生石膏，继服12剂症已。3、外寒内饮常同犯解表祛饮必并行一位慢性咳嗽病人，胡老开了小青龙汤加茯苓，一位进修医生问：“此病人是属外感咳嗽还是属内伤咳嗽?”胡老只是说：“这病人咳嗽属外寒内饮，为小青龙汤加茯苓方证。”处方完毕，结合本例的治疗，阐述了外寒内饮咳嗽的证治。指出了张景岳把咳嗽分为外感和内伤两类，这是从理论上分类，实际在临床上往往同时并存，内伤易招外感，外感也易导致内伤。因此．临床尤必要究其是外感和内伤，只要看其具体症状辨证论治即可。把咳嗽分为外感和内伤两大类．对一些没有临床经验和初学者来说，这一分类当然便于记忆，但临床应用往往遇到一些问题，如一见咳嗽病人就截然分为外感或内伤，治疗也但分宜解或补益，往往忽略两者兼证的治疗。造成病情迁延不愈。如病例3就说明了这一问题。例3夏某，女，32岁，病案号。初诊日期年1月7日：近3年来每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已发作两月。前医曾与三拗汤。杏苏散加减无效，后又以止嗽散加减二十余剂亦无效，再以二陈汤合三子养亲汤加减效也不明显。近来症状：咳嗽，吐稀白痰量多，背恶寒，四肢凉，口干不思饮，胸闷，胃脘痞满，纳差，便塘，苔白滑，舌质暗，脉沉弦细。胡老处方：麻*三钱，桂枝三钱，白芍三钱，细辛三钱，干姜三钱，炙甘草三钱，五味子四钱，半夏五钱，茯苓四钱。结果：上药服二剂，胸闷、吐痰减少，继服六剂，咳嗽明显减轻，再继服两周咳平．他症也随消。治疗结束时，胡老又强调了一下外寒内饮的治疗原则。这一原则在讲解桂枝去芍药加茯苓白术汤、小青龙汤等方证时已反复强调，即本例也是这样：表有寒邪，里有水饮，水饮停于里，则里有所阻，表亦不适，故不兼利其水则表必不解，若强发其汗，强宣其表．激动里饮，变证百出；若单利其水，则引邪入里，等于闭门揖寇，引狼入室。此时惟有于解表方中，兼用利水逐饮药，始收里和表解之效。本治疗方中用麻*、桂枝、白芍、甘草发汗以驱外邪，半夏、干姜、五味子、茯苓逐寒以祛里饮，故表解里饮去，则咳自止。4、干咳未必是无痰化痰降气咳方止临床常常见到一些十咳患者，胡老却与化痰降逆药，如半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛夏杏汤等，咳很快即止，因怪而问之：“干咳多是阴虚或火旺，治疗应滋阴或清热降火，为何反而治之，”胡老解释道：“此是正治不是反治。”并从收床观察讲述了其治疗经验：有不少干咳患者，一直服药，咳嗽却经月不解，略现其案，辨证谓肺火或肝火或阴虚，治用*芩、山栀、生地、知母、贝母……却久治无效，原因何在?其实道理也很简单，中医辨证论治是辨全身，并不是依据一个症状。痰饮上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨证依据之一，但不是唯一症状。中医所述痰饮概念很广，无痰无咳者为数很多，有咳无痰者为数也不少，主要看整体辨证，从以下病例可看清楚。例4*某，女，38岁，病案号0初诊日期年2月12日：干咳咽痒一月多。始服止嗽散加减，后服桑杏汤、麦门冬汤等加减，咳不但不减反而愈来愈重。近干咳，咽痒，口干，不思饮，嗳气，胸闷，大便溏稀日1—2行，舌苔白厚腻，脉滑细。与苓甘五味姜辛夏汤加减：茯苓四钱，细辛二钱，五味子四钱，半夏五钱，炙甘草二钱，陈皮五钱，生姜二钱，杏仁三钱，苦桔梗三钱，炙枇杷叶三钱。结果：上药服一剂咳减，三剂咳即止。此患者干咳、咽痒、口干，这些症状常见于肺热、肝火或阴虚。但本患者有不思饮、嗳气、胸闷、大便溏稀、苔白厚腻、脉滑等，皆是痰饮之症。干咳主因乃是痰饮犯肺，肺失宜降。而口干、咽痒，是痰饮阻滞津液不能上承所致，因此，治疗这种干咳，用苦寒清热、甘寒滋阴皆是在加重痰饮阻滞，也即在加重痰饮上犯，故越治越重，迁延不愈。而按痰饮治疗，因方药对证，三剂即愈。
5、宣肺化痰皆无效和解少阳建奇勋咳嗽多因痰饮上犯，肺失宣降，因此治疗宜肺化痰是其大法。但依法治疗，有时疗效难尽人意，分析其原因，主要是辨证不确切，方药不对证。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，这种咳嗽如用宣肺化痰、解表化饮法治疗，当然不能见效，而应用和解少阳的方法，却能很快治愈。此在(伤寒论》已有明确记载，如第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。或咳者，是说许多出现小柴胡汤证者，不一定有咳嗽症，但具有典型的小柴胡汤证兼有咳嗽时，这种咳嗽则适用小柴胡汤冶疗。因此，胡老常用本方治疗咳嗽。例5何某，女，34岁，病案号。初诊日期年3月12日：咳嗽断续2年。2年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏轻，咳嗽为阵发性，且以上午10点，午后3～4点、晚上8点为著，医院服中药30余剂(多为宜肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蒌、枇杷叶．前胡等)皆未见效。近咯吐白泡沫痰，恶心，咽干，无汗，两胁胀满，舌质红，苔薄白，脉弦滑。既往史：62年患肺结核。胡老与小柴胡汤加减：柴胡三钱，*参三钱，半夏三钱，*芩三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生姜三钱，桔梗二钱，白芍二钱。结果：上药服六剂，咳减。上方去白芍，加枳实一钱、生龙牡各四钱，服六剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减十余剂，咳平。本例特点：咳定时作、两胁胀满、恶心、咽干，少阳证具，说明此咳嗽之邪不在表，也不在里，而是在半表半里。也说明长期咳嗽，胃气及卫气虚，只用宜肺化痪药不能有效驱除外邪，此时必用*参、半夏、生姜、大枣、甘草以补中强卫，才能驱邪于外，邪去则咳自止。按：以上所述，是以五个病例、五个方证介绍了胡老治疗咳嗽的主要经验。胡老是辨方证的，用于治疗咳嗽的方法是很多的，如桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏石甘汤、桑菊饮、麻杏薏甘汤、泻心汤、麦门冬汤．苓甘五味姜辛夏杏大*汤等，即遇到什么方证时，就用什么方药治疗，不局于一方一法．这里不再一一例举。
师父杨兆林主任简介杨兆林52岁，主任中医师，医圣仲景故里，伤寒名家，著名经方实战家，医院中医科主任。
现任世中联慢病管理中央委员会第一届理事
世中联全国国医堂馆与基层医疗联盟“明医讲习堂导师”
世中联儒医文化研究会常务理事
中华中医药学会慢病管理中医药临床创新示范基地学术专家团队专家
世中联河南儒医文化研究会经方传承工作委员会主任委员
辽宁上药集团好护士药业“自厚生”中医经方首席学术顾问
《基层名医》杂志学术顾问
河南医易同源中医药研究院院长
河南*帝内经学会临证研究院会长、医疗组组长
创办等
