今天因为出门在外办事，晚上会客去了，回来有点晚，现在是晚上十点多，拖拉总是有理由的，能坚持尽量坚持吧，就不中断了，我讲了，你们明天听。今天我们接着讲，课本第七十页，泻下药。
首先我们要把泻下药的概念了解一下，凡是能够引起腹泻或是滑利大肠，促使排便的药物称为泻下药。泻下药的功效有几个方面，第一它能够通利大便，排除积滞，水饮及其他有害物质。第二它能够使实热下泄，适用于大便秘结，肠道积滞，实热内结及水肿停饮等里实证。根据泻下药的作用和适应证的不同情况，分为攻下药，润下药和峻下逐水药三类。这样我们就要知道使用泻下药范围，就是我们内部有积滞。积滞分为大便的积滞，肠道的积滞，以及实热水饮这种有形的积滞。泻下药使用要注意的，里实兼有表邪的，应当先解表后攻里，或者是解表与攻里同时同用，如果里实而且正气虚，就应该与补益药通用，攻补兼施，攻下而不伤正气。泻下药另一个注意就是，泻下药作用比较强烈，很容易损伤人体的正气，所以，久病体虚，妇女胎前产后及月经期应该慎用或是禁用，另外此类药物容易损伤人体的胃气，运用时中病即可，不可久用，也不要过量的用。这个泻下药不能久用常用，比如过去有人吃牛*解*片，一吃半年，不吃就不拉，但吃的时间长了会导致肝损伤，药物性肝炎。然后，医药界就一片骂声，说中药不可靠，吃个牛*解*片就损伤了，可是中医明确提示不能久服常服，这就不能说是中医药的问题了，而是服用方法的问题。下面我们学习泻下药里面的第一类药物，攻下药。我们知道泻下药里分三类，峻下逐水药，攻下药，及润下药。其中峻下逐水药最厉害，攻下药次之，润下药最为缓和。我们通常比较常用的是攻下药。攻下药这类药物具有较强的泻下作用，性味大多苦寒，既能通便，又能泻火。攻下药的适应症主要用于三类，第一实热积滞，燥屎坚结，大便秘结；第二用于外感热病所致的高热神昏之谵语发；第三用于火热上炎所致的目赤，头痛，咽痛，牙龈肿痛，吐血，衄血等症。其实我们应该知道，我们学习这个泻下药之前，我先给大家普及一点肠道，胃肠积滞的一些理论知识。我们知道胃肠道是消化吸收的一个传化之府，胃接纳吸收饮食物，进行腐化进入到小肠到大肠，最后排出体内，这么一个过程。在这个传导的过程中，因为一些其它的因素会导致肠道的积滞，这个肠道的积滞有几种情况？一种是大便不通，我们用泻火药泻下药可以通便，通调肠腑，治这个病。第二这个肠道积滞不仅胃肠不通，而且这个火邪积滞不通就会上逆，引起头痛，目赤，衄血等等这些火气上冲的病症，这样泻火通便，也可以治疗这个疾病。还可以治疗不是肠胃积滞，本来是外感病，内传入里，产生的火热症，这个火热症也会导致肠胃火热这样一个症状，运用泻火通便的药物，也可以把这个外面所来的热*通出体外，清除热*。所以在我们中医治疗史上有一个经验叫“六腑以通为用”，就是所有消化系统，六腑不管什么病，要以通顺为好。不管什么病，先让它通顺，怎么通顺呢？比如胃肠道，用我们的泻下药攻下药，让它通顺，六腑一通为好，只要不通就是大问题“。即六腑以通为用”“通则不痛”。所以我们在临床上不管是肠道便秘，尽快通下去，要不然时间长了，胃肠就会产生大的火*。或者肠脓肿、盲肠炎，我们治疗原则上也要用通便的药，让火*下泻。或者皮肤有热，有急性热*证，比方西医的一些急性炎症，非常危急，我们中医上也是用泻下的办法，尽快让热*出去。所以六腑的治病以通为用，通下是第一首要问题。
下面我们先学攻下药的第一味药大*，大*这味药我在学医的时候它叫（dai）大*，我们也习惯了，大不是多音字吗？我们医疗界习惯叫（dai）大*，但是也叫大*。大*有几个别名，它叫将*、也叫川*也叫锦纹。川*，就是说这个大*别名叫将*，四川产的大*效果好，叫川*。锦纹就是大*切片以后有很好看的花纹，像云锦似的纹路所以叫锦纹。大*分两种，一种产自北方像青海、甘肃、内蒙叫北大*，北大*一般也叫土大*，一般清热解*力量比较厉害，一般外用的比较多。我们通常药用的主要是南大*，主要产自四川，它泻火通便的作用比较强，内服多用。性味归经，苦，寒，归脾，胃，大肠，肝，心经。大家要想到大*是泻火通便的，一定是归脾经胃经大肠经，它不归这三个经，怎么泻肠胃的火？怎么通便？所以泻火通便药一定是归脾胃大肠经。它有四个功效，第一泻下攻积，第二清热泻火，第三解*第四活血祛瘀，我们再加一个，第五清利湿热。我们还是先从功效推理它的运用。第一泻下攻积，攻什么积？就是肠胃道积滞，就是我们就用于胃肠道的积滞，大便秘结。大*苦寒沉降，有较好的泻下作用，是治疗积滞便秘的要药。我们通常治疗肠梗阻，肠道积滞便秘，常用的代表性方剂就是大承气汤，大*、芒硝、枳实、厚朴，荡涤肠胃泻下通便。第二个功效清热泻火，主要用于血热妄行引起的吐血，衄血以及上火所致的目赤牙痛咽痛等等。大*苦、寒沉降可以使上行之火得以下泄。通常我们经常与*莲*芩泻火药通用，比如泻心汤，大**莲*芩组成。第三解*用于热*疮疡及烧烫伤，例如烫伤，大*捣粉末与蜂蜜调和涂到烧烫伤上面，有非常好的解热*，敛创口，促进创口愈合的功效。这个我们经常的运用。第四活血祛瘀，活血祛瘀就是用于淤血症，主要用于妇女的瘀血经闭，还有一些积聚癥瘕还有一些跌打损伤等。所以这些活血化瘀方剂中经常运用大*。第五清理湿热主要用于湿热证引起的*疸淋病等湿热证，比如临床我们治疗*疸病，的茵陈蒿汤，里边就有茵陈、栀子、大*。大*这味药，在我们中医药上是非常非常重要的一味药，而且大*在药物产量上很大，也很便宜，我们医药上有一句话叫：人参杀人无罪，大*救人无功。
什么意思呢？假如来了一个病人，碰到一个庸医或者技术一般的大夫，他弄不清病，说给你补吧，弄点人参，白术给你补一补。养你身体，没错吧，其实你的病是需要泻的，但是用了补药，但是医生说人参养身体，这是补不好，补坏了，也没什么错误可说，人家是给你身体往好补的，没错，所以说人参杀人无罪，补死了也没错。但是如果肠道积滞，碰到一个大夫，马上用大*把它推陈出新，马上给他治病。他回去泻肚子，患者就骂：“这个大夫太坏啦，吃了大*，肚子又疼又吐，上吐下泻，这不是要我的命嘛”。事实上，用了大*以后，肠道通了以后，病就慢慢好起来了，但是即使好起来，这个患者也不说好，他说我这病是自己慢慢的好起来的，那个大夫让我吃了他的药，让我上吐下泻的。那个大夫不好。所以说大*救人无功。这只是一个民间的揶揄笑话，但是实际上在我们的医疗界，在我们中医药上，大*是非常非常重要，可以说是最最重要的中草药之一。一个大夫手上若没有大*这味药，等于失去了左膀右臂一般，就这么重要。大*这味药，通调肠腑，荡涤肠胃，泻火通便，清理湿热，活血化瘀，广泛用于我们中医脏腑疾病。大*被称之为将*，意思就是他有斩官夺将之功劳，是我们大夫手中的一员猛将。在临床上一般用量是3到12克，注意它的用法，生大*泻下力较强，欲攻下者宜生用。另外，大*不耐熬煮，熬的时间太长了力，量就很弱了，所以入汤剂应后下，或者开水泡服。另外在临床上，大*有几种制法来运用，生大*泻下力强，酒大*活血化瘀强，大*炭止血强。使用注意，妇女怀孕，月经期，哺乳期应该慎用或者忌用，注意一下。大*这味药是非常好的一味药，举个列子，有一年，当时我还在河套地区农村行医，有一个约十八九二十岁的女孩子，在工厂里上班。有一天她肚子疼，医院打吊针，打了两天吊针痛止不了，一问大便也通着呢，也不是肠梗阻，一按也不像阑尾炎的位置。反正就是肚子疼，两天以后还是解决不了，到第三天又去输液，然后到下午，傍晚就更厉害了，回到家里边越来越厉害。然后医院去看，但是当时的车比较少，只能坐班车去，不好去，当时没有这么多的小汽车。然后就跑到我那儿，说有没有什么办法，可以缓解一下，第二医院看。我就做了一下腹诊，按诊一看是板状腹，腹肌紧张，很硬，舌头也比较厚，因为疼了两三天了。也不像阑尾炎，也不像普通的胃肠炎，因为她也不拉肚子，反正就是肚子疼，当时也不好诊断清楚到底是什么病，有可能也是腹膜炎，但无法鉴别诊断，但是我们中医里头不管这些，只要是六腑的这种痛症，不思饮食者，我们六腑以通为用，先以通下为主，而且这个腹肌也比较硬，我就用了泻下的办法。很简单的几味药，大*十克，芒硝六克，枳实十五，厚朴十五，四味药。因为是准备缓解一下嘛，然后就只买了一剂，花了两块多不到三块钱，拿回去煮了喝了一碗，喝下去半个小时以后，肚子开始响，开始痛，然后上厕所，然后她就去了厕所，她拉下去好多好多，据说她拉下去一些疙瘩，这个疙瘩据说是她前五六天吃了不太成熟的蜜瓜，它里边有很多的纤维丝，据他们说搅成一团，非常硬的疙瘩，然后泻下去以后，肚子马上不疼了，第二天好好的去上班了。举这个例子，就是给大家说明这个泻下药，以及大*这味药，在肠胃积滞，实症的积滞当中有多么重要的作用，以及它治疗肠胃病有斩关夺隘的这种强大的功效。
下面功下药的第二味药，芒硝。芒硝这味药，就是含硫酸钠的天然矿物结晶体。大家看看，芒硝的三种异体药物，含硫酸钠的天然结晶体称之为朴硝或皮硝。把朴硝或皮硝用萝卜洗净切片与朴硝共煮，结晶物叫芒硝，芒硝经风化，失去结晶水而成的白色粉末叫元明粉。我们中医上一般只用芒硝和元明粉，朴硝我们不用。性味归经，咸，苦，寒，归胃，大肠经。功效，泻下，软坚，清热。大家要知道，所有泻下通便药一定归胃经和大肠经，其它经可能另归。比如大*有泻火作用，它就归肝经，心经，但是它首先要归胃和大肠经。我们还是从它的功效上推理它的运用，泻下，软坚，那么我们就用于肠道的热结，便秘，肠道便秘的硬结化不开，它有软坚的作用。代表方剂大承气汤，大*，芒硝，枳实，厚朴，用于肠道热结，便秘，肠腑不通。这个芒硝，有很强的泻下通便的作用，而且可以把燥屎，干燥的硬屎，化解成小片，就是用了这个芒硝以后，大便出来是层叠状的，一小片一小片的，非常厉害。为什么芒硝要和大*一起呢？大*它是攻下通下，但是假如有特别硬的燥屎，就要用芒硝把它切成片，所以它们俩总是相须为用，互相配合。第二个功效，清热，就是经常用于肠道热结，有火，通便以后，它就有清热的作用。另外它还用于口腔科，以及眼科，作为外用的药，可以治疗疮，疡等等，比方说我们平常口腔溃疡用的冰硼散，就是冰片和芒硝，或者冰片和元明粉，硼砂，朱砂弄成粉末来外用。另外芒硝可以化水，外面用于热敷或者凉敷，用于乳痈，乳腺发炎，它有消肿，消痈的作用，用量10---15克，冲入药汁，它不熬，或者开水溶化后服，外用适量。使用注意，孕妇忌服。
第三个药番泻叶，番泻叶，顾名思义，番，就是从西部过来的，这味药是从印度埃及那边引进过来的，性味归经，甘，苦，寒，归大肠经。功效，泻下导滞，用于便秘，番泻叶能泻下导滞并能清导实热，用于热结便秘，特别适宜，平常大多数小剂量的泡服即可，我们好多女性经常便秘，去街里边药店买点这个番泻叶回来自己泡水喝，有的都是形成依赖性的，番泻叶有泻火通便的作用，但是它也是不适宜长期的服用。番泻叶的特点大家记住，小剂量是缓下，大剂量是峻下，剂量大了，随着剂量的增加，它泻下的作用越来越强。
下面看攻下药的最后一味药，芦荟。芦荟这味药主要产自非洲，过去主要产自非洲，现在我们国家已经有了栽培，我们有的同学家里花盆里边就养的芦荟，性味归经，苦，寒，归肝，大肠经，我们从归经就知道，归大肠经一定就有泻火通便的作用，归肝经一般就用于肝热，肝火旺。所以它的功效，泻下，清肝，杀虫。临床运用，泻下就用于便秘，特别是用于习惯性的便秘比较适用，芦荟能泻下通便，又能清肝火，所以可以用于便秘热结，内有肝火的比较实用。医院药房里边经常有复方芦荟胶囊，用于习惯性便秘。第二它用于小儿疳积，虫症，消瘦，肚子大。芦荟有杀虫的作用，所以用于小儿疳积，例如我们临床当中小儿通便，泻火的一个药叫肥儿丸，里边就有芦荟，另外也可以外用，芦荟外用治疗疮癣，因为它有杀虫的作用，用于外边的真菌感染。它的用量是1---2克，宜入丸散，不入汤剂，这个一个关键点，大家记住，芦荟入丸入散，不入汤剂，不熬煮，外用适量。使用注意，脾胃虚寒，食少便溏者及孕妇忌用，因为它苦，寒，是寒凉的。这样我们就把攻下药的四味药，大*，芒硝，番泻叶，芦荟给大家串讲了一下。现在我再给大家做一个简要的总结，用最简短的语言：大*是治疗积滞便秘的要药。另外生大*，酒大*，大*炭的运用，生大*，泻下强，酒大*，活血化瘀强，大*炭，止血强。芒硝，泻下兼有软坚的作用。番泻叶，小剂量缓下，大剂量峻下。芦荟用于习惯性便秘。好，今天晚上我加了个班，给大家把攻下药讲完了。大家明天自己听课，学习。很重要，这节课非常重要。
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