咳
过去中医没有“慢性气管炎”的名称。老年的咳嗽气喘，多从“痰饮”中的“支饮”论治。讲到辨证，离不开寒热虚实，临床表现往往是虚实、寒热错综夹杂，很难截然划分，但老年人属虚寒的较多，实热则属兼因或标症，因此老年慢性气管炎的治疗，偏重在虚寒方面。
老年咳喘，体质总是虚的，虚就容易受邪，所以最易感冒，由于感冒而引发，这种病的内因是虚，外因是邪。《内经》说：“邪之所凑，其气必虚”，同时又说：“虚而受邪，其病则实”。因此，虚和实不能片面、孤立地来看。大概暴发时先治邪、实，久发的要治其体虚；初发时属寒的多，应当用温开法(有热的可兼用清凉)；久发的常属寒郁化热，治法上应当温清并用。这种病大多发于秋冬季节，遇寒就增重，所以用温开的治法是主要的。至于在春夏季节也发病，那就以寒郁化热为多，可在温化中兼用清凉的治法。例如古方“小青龙汤”是温宣的方子，“小青龙加石膏汤”就是温宣兼清的方子。这两张方子，如果用得恰当，都有一定疗效。又如“厚朴麻*汤”的治疗咳逆上气、脉浮(“上气”是喘的意思，“脉浮”表明外邪未退)，方中用麻*、细辛解表定喘；厚朴、杏仁降气平喘，干姜、五味子止咳，这两味药都是主治咳逆上气的，五味子益气温敛，干姜温开，两者同用有很好的效果；半夏化痰；石膏清热，小麦和中。这一方之中就包括了解表、平喘、止咳、化痰和清热等几种方法。再如“泽漆汤”的治疗咳逆、上气、脉沉，那是表邪渐解，要兼顾正虚，所以用紫莞、白前止咳平喘，半夏、泽漆泄化痰水；桂枝、生姜温开；*芩清热，人参、甘草扶正补虚。一方之中也包括了扶正、祛邪、化痰、温、清等法。“厚朴麻*汤”与“泽漆汤”用脉浮、脉沉来区别有邪、无邪，虽不一定可靠，但对辨证是有启发的。
以上是病情复杂，综合治疗的方例。至于单纯偏温的，以“射干麻*汤”为最好(麻*、射干、紫菀、款冬花、细辛、五味子、半夏、干姜、大枣)。
上述各方都是在发病阶段使用的。个人的体会是：治疗上很少有一定不变的类型，只有初、中、末期的分别。大体上初期是重在祛邪，中期要邪正并顾，末期着重于扶正。在临床上，纯寒宜温的有，温而兼清的也有，纯热宜清的就很少(这是个人局限的体会)。至于纯宜清润的，则是肺燥肺痿，咳逆上气，少痰无痰，或者吐的是诞沫，那是属于“麦门冬汤”、“清燥救肺汤”一类的证治，这是否也算“慢性气管炎”的范畴，可以研究。
关于治疗咳喘的验方，临床上用得很多。自己没有用过的不说，已经用过的如“定喘汤”(有麻*、款冬花、桑皮、*芩、苏子、杏仁、甘草、银杏肉、半夏等)，对寒郁化热的很有效果，这是《证治准绳》的方子。“黛蛤散”用麻油调服，治疗咳嗽、面浮，是宋代草医的单方，我曾用来治疗咳喘痰内带血，合“泻白散”煎服，也屡屡有效。体虚，喘得厉害，但咳嗽轻微，汗多的，用“生脉散”煎汤，化服《局方》牛*丸一粒。阳虚咳喘、痰鸣的病人，借用“阳和汤”的方意，用熟地、麻*、鹿角霜、甘草、白芥子再加紫菀、款冬花、白前、苏子、杏仁等也有效果。但没有大量的病例，不能说明问题，仅供参考。
对于炎症的证治，我从前望文生义，以为消炎就等于清热。有人认为祛寒也是消炎，发汗也是消炎，我觉得也有一定道理。这里只谈夹热和化热的治法。从前用这一类药物，不论石膏或*芩，都是和麻*、细辛等辛温开泄药同用的。唐代许敬宗认为：用药只宜单味，“力专气猛”，效果好，多味同用，就有牵掣。宋代寇宗奭却认为：病久夹杂，必须复方。我认为应从两点论来分析问题，两种说法，各有所宜，不可一概而论。
至于宣肺、肃肺、清肺、润肺的药物，宣肺如麻*、牛蒡等；肃肺如桑皮、枇杷叶、杏仁、苏子等；清肺分两种：一是清养肺阴，如沙参、麦冬、花粉、玉竹等；一是清泻肺热，如桑皮、地骨皮、*芩、马兜铃等。润肺也分温清两法：清润法即在上述清养肺阴药中再加阿胶、百合等；温润法如《时病论》用紫菀、百部、款冬、松子仁、杏仁、陈皮、冰糖(名“温润辛金法”)。“甘草干姜汤”、“麦门冬汤”也属温润之列。以上诸法大都是复用的，例如宣、肃同用，清、润同用，清、肃同用，清宣、润肃也可同用。
肺燥宜润，关于燥气的性质，费伯雄说得很好：“燥者干也，对湿言之。立秋以后，湿气去而燥气来，初秋尚热，则燥而热，深秋既凉，则燥而凉。”所以临床上治燥咳，有温润、凉润二法：寒燥在表用“杏苏散’，(苏叶、杏仁、前胡、茯苓、半夏、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、姜、枣)，《温病条辨》：“燥伤本脏——肺，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，隘塞，脉弦，无汗，杏苏散主之”。燥热伤肺用“清燥救肺汤’(桑叶、石膏、人参、甘草、麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶。人参可用太子参或沙参代)，《医门法律》：“气促干咳，无痰或少痰，咽喉口鼻干燥，舌干苔少，或痰中带血，用清燥救肺汤”即是。
咳嗽有甚于晨，或甚于晚，如何解释?一般来说，晨起咳嗽，痰先稠后薄的，属肺脾湿痰，甚于晚或在午夜后更甚的属肾虚。但这不是主要的，仍当看具体情况来决定。
关于老年慢性气管炎“咳、痰、喘、炎”四大症的治疗，个人的点滴体会：一般性治疗应以化痰为主，化痰方中以“二陈汤”为主。痰多的用“六安煎”即杏仁、白芥子加“二陈汤”；夹热的加*芩、黛蛤散、贝母、海浮石，消痰用白芥子、莱菔子、“雪羹汤”(海蜇头、荸荠)；涤痰用“皂荚丸”、“葶苈大枣泻肺汤”等，豁痰用枳实、郁金、远志；滑痰用竹茹、竹沥。涤痰法在运用时应注意体质，如果体虚久病须慎用，或以不用为好。以上所举的药物都是用于咳嗽痰多的，至于“礞石滚痰丸”、“指迷茯苓丸”、“导痰汤”等，一般习惯不作为止咳化痰之用，不列在内。
在支气管炎初起的治法中，大都须包括治感冒在内，因其痰多、咳嗽、气喘往往是感冒引起的，一般用辛温解表或兼用清热的药物。至于预防感冒的方药，着重在补助正气，正气胜自能卫外，外邪就不易侵犯。容易感冒的人用“玉屏风散”是好的，但也不能常服或长服(以防闭邪，或邪重则非防风所能祛)，用药方法还应根据体质需要，分别处理。另外，平时加强锻炼也很重要。
总之，治疗咳喘，中医有几句名言：即“治咳嗽不离乎肺，不限于肺”；“治实必顾虚，治虚必顾实”；“实喘治肺，虚喘治肾”，我认为很有道理。咳喘虽是二证，但咳久可以致喘，喘亦可由咳引起，所以二症常难以截然划分。
喘
中医对各种疾病的辨证，都有一个纲领。譬如喘，我欣赏叶天士论喘:“在肺为实，在肾为虚”二语。徐灵胎批语:“二语道尽治喘之法”，也是同意叶氏提纲挈领的看法。叶氏此二语，应当与张景岳所言合看，张氏说:“实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。”在肺为实，实者邪实，在肾为虚，虚者元虚。外感痰浊逗留肺经者，固然属实，即所谓虚喘之本在于肺肾，虚中仍有实在。因为咳喘之症，单纯属于肺虚，如《证治淮绳》所说:“肺虚则少气而喘”者较少，肺虚而夹痰热逗留肺络者则至多。尽管肺肾两亏，气阴并伤，而见舌质光红，只要咯痰不爽，痰粘腻厚，补中仍当佐以肃化痰热之品。王孟英说得好：“感后余热，阻气机之肃化，搏津液以为痰，此关不通，一切滋补无从着手”。所用方法大都采取“千金苇茎”(一般不用桃仁)、“雪羹”、竹沥等等，参入熟地、沙参、冬虫夏草、肉苁蓉、女贞子、早莲草、紫石英等药中用之，以为清上实下、下虚上实之治，亦即叶氏所谓“在肺为实，在肾为虚”，虚实同病者之治法。必须指出，痰热阻塞肺络者，不一定表现在苔，而应当注意在脉，右寸滑大，则为的据。本来肝司左升，肺主右降，升降失度，治节不行，所以为咳为喘。但治节何以不行？肃化何以受阻？主要是热搏津液为痰，痰阻肃化之故。王氏此点，说得甚透，适用得甚广，取效殊佳，是值得取法的。王氏又有“治外感须于实处求虚，治内伤须于虚中求实”二语，亦是治疗关键语。虽系泛指一切外感内伤，但虚中求实四字，引用到治喘，还是非常适合。上面所说是指痰热之症而舌光净的，如果舌剥而苔腻布，则是脾有湿痰，如用前法，就必须复入“金水六君”方法了。熟地用汤泡或后下，取“浊药清投”之意，王旭高医案中每每用之，他联系咳嗽、气喘、痰饮、虚劳三四门方法合而为一，这就在临床随机变化了。大概内伤久病，苔脉相参，脉为重要。我从前曾经治一气喘病人，但坐不得卧已十余天。舌苔厚腻满布，脉则右尺动滑如驶。所服的药：“小青龙”、“三子养亲”、“平胃散”、“二陈汤”，化痰之法无不遍投，病家已备后事。我根据病者脉象，而且看到化痰药已用过不效，处方用大剂“复脉法”治下，参入肃化治上，初亦缺少把握，不料一剂能卧，明日腻苔尽退，转为花剥，舌露光绛，始悟其人本质原属阴虚火旺，腻苔乃十余日张口呼吸，浊气上逆之故，这是变法中之变法，是很难遇到的。又按所谓肺实当右寸滑大，还要按其两尺，两尺虚弱才是上实下虚之据。如果两尺不虚，右寸独大，那又可能是实证了。如《古今医案按》记李士材治史某经年咳嗽，历久无效，自谓必成虚劳。李曰：“不然，脉不数不虚，惟右寸浮大而滑，是风痰未解，必多服酸收，故久而弥盛”，用麻*、前胡、苏子、杏仁、橘红、半夏、桔梗、甘草，五剂止，十剂痊愈。尤在泾亦谓久嗽脉不数，口不渴，未必即成虚损，多属痰饮为患。又《医述》载程星垣案：一商心胸胀闷，大汗气喘，不能坐卧，昼夜惟行步，不能暂停，诊脉浮而微，右寸似无，方用人参15克，生姜十片，水煎，频频缓服，喘急少安，能就枕，再服遂愈。人参补肺定喘，肺实则气收而汗自止矣；肺属金喜辛，姜佐人参引经，补肺而开肺部之闷胀。“右寸如无”，方用人参，比之李案右寸浮大而滑，虚实判然，脉之重要，于此可见。外感重苔，杂病重脉，不可不研究。至于脉的分部和配合脏腑问题，我认为任何病都以分部来辨是拘泥，但各种病中如见到某部独异，往往为所配脏腑有病，则确应重视，从而使我们在治疗中注意某脏的虚实，也是有益的。定喘要分虚、实，实喘用“苏杏二陈汤”，重则用“三子(苏子、白芥子、莱服子)二陈汤”；虚喘用“归地二陈汤”，(旧名“金水六君煎”)，根据我的临床体会，治喘咳痰多，舌苔光而痰有咸味的，往往有效。如果胃口不好，大便带溏的，用“参术二陈汤”，(旧名“六君子汤”)。又虚喘还可随症加紫衣胡桃、五味子、坎炁(脐带)、河车、蛤蚧、钟乳石等。REF.程门雪,何时希,程焕章,莫雪琴.漫谈咳、喘、哮、痰饮的症治[J].中医杂志,(02):10-13.
整理丨菟絲子圖片丨王德福
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