金匮要略此方剂既可解表泻肠,也可增阳 [复制链接]

厚朴七物汤见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》，具有解肌散寒，和胃泻肠的功效。治疗腹满里实兼表寒而又有发热脉浮等证。其条文说：“病腹满，发热，十日脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”。症见腹满，是属于里证，病见发热，是属于里热，是内有实热积郁。然而，病程已达十日，仍然见浮数之脉，浮脉主表，数脉主热，可见表邪未解。里热可消食，故饮食如故。治疗宜表里双解。《沈注金匮要略》说：“此有表证腹满也。发热十日之久，脉尚浮数，当责风邪在表。然风气内通于肝，肝盛乘胃，故表见发热，而内作腹满；风能消谷，即能食而为中风，所以饮食如故。用小承气荡涤肠胃之热，桂、甘、姜、枣调和营卫，而解在表之风耳”。

本方由厚朴三物汤合桂枝去芍药汤而成，其原方组成为厚朴半斤，甘草三两，大黄二两，大枣十枚，枳实五枚，桂枝二两，生姜五两。上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄。寒多者，加生姜至半斤。厚朴三物汤以行气除满，泻下实热，桂枝汤以解表而调和营卫；且将桂枝汤中的桂枝由三两减至二两；桂枝汤解表力弱，为防范厚朴三物汤中大黄过于寒凉、桂枝汤中芍药酸敛而妨碍桂枝汤发汗解表，故除去芍药、且将大黄的剂量由四两减至二两。此方重用厚朴，轻用桂枝，所以治疗偏重于里。《张氏医通》说：“此本小承气合桂枝汤，中间裁去白芍之酸收，不致引邪入犯营血。虽同用桂枝、甘草，与桂枝汤泾渭攸分。其厚朴独倍他药，正以泄气之浊逆耳”。

方中厚朴行气消满，导滞而和畅腑气。大黄泻热通便，通降浊气，使浊气借气机通畅而下出，物以借气而行。桂枝解肌散风寒，使营卫之气和合，与生姜相用，使解肌之力专，散寒之力强，散邪之中以和营卫。枳实泄热消痞，与厚朴相用，增强调达气机，并使厚朴温而不助热；与大黄相用，则泻热通便，寓清热之中以调气，使邪不得集聚而消散。甘草、大枣益气，一是助桂枝、生姜调和卫气，以抗邪驱邪；二可使厚朴、大黄、枳实泻热通下而不伤正气，更能调和诸药而相辅相成，以奏其效。

张仲景的一方，是“消癥化瘕”的名方，现代医学用于疑难重症

《金匮要略》：此方作用之多，药效之速，让你难以置信

本方剂具有表里双解的作用，方后注中有加减法：呕，为胃气上逆，可加半夏降逆止呕；下利，是脾气已经受到损伤，则去大黄，以免苦寒再损脾阳；寒多，是为表邪较重，可加重生姜用量以加强解表散寒之力。因为生姜辛温，归肺、脾、胃经，具有解表散寒、温中止呕的功效，主治风寒感冒，脾胃寒证，胃寒呕吐等。本方证属于积热腹满兼表寒，也有素体脾胃不足阳虚的一面，从这个角度理解，表寒重，重用生姜有两个意义，一是助桂枝解表散寒，二是温中和胃、防范苦寒药物损伤脾胃。

厚朴七物汤与大柴胡汤均为治疗表里同病的证候。但大柴胡汤证属少阳阳明合病，故以小柴胡扬与小承气汤化裁。厚朴七物汤证属太阳阳明合病，故以桂枝汤与小承气汤化裁相合。二者均以洽疗里证为主的两阳病变。厚朴七味汤以发热、脉浮、腹满，大便干结，为辨证要点。根据本方剂主治内有积热、外有表寒腹满的应用，现代医学将本方用于治疗素有脾胃病变，又感受外邪而表里同病的腹满证，用之得当，可取得解表攻里的功效。现代应用本方治疗老年人习惯性便秘，痔疮，慢性结肠炎，慢性肠胃炎或溃疡，肠痉挛，胃痉挛，幽门水肿以及肠胃型感冒等病证而见上述证机者。

厚朴七物汤并不单纯治疗腹满而兼有表证的患者。除此以外，并可治疗由多种原因造成的腹部胀满，只要药物加减适宜，辨证准确，治疗的范围及其广泛。因桂枝汤除有解表的作用以外，尚有温中、通阳、祛寒的功效。佐厚朴三物汤行气荡积，而不伤阳。若加大桂枝的剂量，可使较为寒凉的泻下剂，变为温性的、除实行气的泻下剂。造成腹部胀满的原因很多，可因实热之邪积于肠中，致燥粪聚结，成为阳明腑实证的腹部胀满；也可因水湿之邪积于腹中，再因阳气不足，中气虚寒，产生浑浊之气而发生腹部胀满。厚朴可行气除腹满，既可以治疗大腹胀满，也可以治疗胃脘部胀满，故本方也可以治疗胃脘胀满，故其拓展应用主要有两个方向，一是从腹满拓展到脘腹胀满、胃脘部不适，二是脾胃阳虚同时有积滞化热的寒热错杂证。

总之，厚朴七物汤主治表里同病的腹满，其主治太阳中风证与阳明热证相兼。症见腹满，腹痛，大便硬或不大便，饮食如常，发热，恶风寒，脉浮数；也可主治阳明肠胃寒证。症见腹满，腹痛，且以胀为主，大便不畅，舌淡，脉沉。但此方治疗腹满，若属实热之证，服后泻下肠中的实邪即愈。如属虚寒之证，服二三剂以后，也很有效。此为肠中停滞之秽浊之物得以排出，腹胀可暂时得到缓解，但不久还会因虚寒所引起的浊气再次充斥于肠中，故腹胀又会复发，此时应减去大黄，加大桂枝的用量，以温中去寒，再加茯苓、白术等补脾祛湿的药物，方可巩固疗效。