桃核承气汤合四逆散治痛经案
王某，女，31岁，未婚，形体中等，面白润泽。年9月11日初诊。月经周期30～31天，经期5～6天。痛经多年，经色黑，血块时有，小腹冷痛，手汗多，手足四逆，夏季亦明显，舌质淡红，苔薄少，脉有力。平素大便偏干，2～3天1次，经期易泻。处方：柴胡15g，白芍15g，枳实15g，甘草15g，当归20g，赤芍20g，川芎20g，茯苓30g，泽泻30g，白术20g。
5剂，每日1剂，经前5日服用。
10月8日二诊：药后大便基本正常，每日均有排便，量少，可能与纳少有关，上次服药1次月经即至，由于当时淋雨而痛经依然，月经偏黑，有血块。疏二方：
方一：
柴胡20g，白芍20g，枳壳20g，甘草20g，桃仁20g，肉桂10g，制大*6g，芒硝（冲）6g。
5剂，煎服，经前每日1剂。
方二：
柴胡50g，白芍50g，枳壳50g，甘草50g，当归50g，川芎50g，茯苓50g，白术50g，泽泻50g。
共为细末，每服10g，日3剂，非月经期服用。
12月3日三诊：上次月经持续9天，前2天量多，后7天量少。经前不痛，舌脉无异常，四逆仍明显，手指月牙出现（之前无月牙）。因散剂基本未服，故原散剂加鸡内金g。加入前药末中，服完以巩固疗效。年10月20日回访，患者月经一直正常。
按：患者初次来诊，痛经、经色黑，血块时有，瘀血无疑。又因患者平素大便干，当归、桃仁等活血之品当用，还能润肠通便。患者手足四逆（夏季亦明显），四逆散可用，但并非必用，因患者无经前乳胀等明显的肝气郁滞证。可能受到经期容易腹泻的影响，从而选用了当归芍药散合四逆散治之。
二诊时患者痛经依然，不过因患者淋雨而无法判定疗效。虽然大便已通，但患者属于大便易干结的体质，所以改处以桃核承气汤合四逆散治之。由于桃仁、大*等具有较强的活血作用，这应该是导致经期延长的原因。
为巩固疗效，嘱患者平素服用当归芍药散合四逆散作散剂常服以进行调理。患者年仅31岁，手指无月牙，这或多或少反映了患者的健康问题。经过一个半月的治疗，患者手指出现月牙，实属意外收获，也说明患者的健康状况得以改善。
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本文摘自《经方临证感悟》
作者：宋永刚；整理/刘继芳
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