原创末流郎中罾事物语-07-18
闲话小青龙汤
末流郎中
青龙白虎朱雀玄武，来自于道家的说法，可见仲圣论广汤液时，取材面还是比较广的。仲圣书里有大小青龙，“龙”在中国文化概念里，是行云布雨之神。这个行云布雨，于人身而言，就是个发汗过程。所以小青龙汤作为解表发汗之剂是无疑的。
在仲圣书中，小青龙汤在这个《伤寒》里，出现过二次，在《金匮》里出现过三次。
为了严谨起见，还是把条文录下来（宋本为例）：
《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
《伤寒论》第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第35条：“咳逆倚息不得卧者，小青龙汤主之。”
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第23条：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”
《金匮要略·妇人杂病》第7条：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”
综合看来，外寒内饮是一个共同点，而各种各样的证候，只是外寒激活里饮的结果。干呕、发热、口渴、咳喘、利和不利、小腹满或噎这些，只是病机诱导出的必然或或然的症候。
这个方从古今诸家到中医教材，都说得很明白。五版方剂学说，此方功用为解表蠲饮，止咳平喘。其主治为：风寒客表，水饮内停。见证多为恶寒发热，无汗，咳喘，痰多而稀，或痰饮咳喘，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑脉浮者。
这个说的还是比较准确公允的。
接下来教材说，麻桂为君，干姜细辛为臣，五味子芍药半夏为佐，甘草兼备佐使之能。并且教材引用了《金鉴》的说法，认为小青龙是麻桂二汤合方，去大枣，以其性泥，去杏仁以其无喘（若有则加之），去生姜以有干姜，若呕者仍用。佐干姜细辛，极温散使寒与水俱从汗解。佐半夏是逐饮，以清不尽之饮。佐五味收肺气，以敛耗伤之气。渴则去半夏加花粉，避燥以生津。若微利与噎少腹满，则去麻*，远表就里。加附子呢，它可以去噎散寒以止噎。加茯苓以利水，以除微利少腹满。
个人不敢非议前贤。但读方时有个不同的感觉。曾经想过，麻*附子甘草汤和麻*附子细辛汤的法式。莫非麻*细辛之外，芍药干姜甘草五味子桂枝是一伙的呢？
陈修园夫子曾经说，小柴胡去姜枣和人参加细辛干姜五味子为久咳神剂，虽然不是十全十美，但是还算比较高效。并且还有其它的医家认为，这个细辛干姜五味子合起来，是个稳定高效的法式。觉得是个高妙的温化痰饮的方式。
仲圣原方里，有苓甘五味姜辛汤，苓甘五味姜辛夏汤，苓甘五味姜辛夏杏汤，苓甘五味姜辛夏仁*汤，四个方里，都有细辛干姜五味子甘草这四味药，这绝非巧合，其中有深意存焉。
比如，苓甘五味姜辛汤，它主治的不外乎是里虚寒无表证，咳而胸满，口不渴者。大旨是温化痰饮，针对太阴里寒。至于茯苓，不过是协助细辛干姜五味子甘草削弱病势而已，它和甘草守中利湿罢了。因此，细辛干姜五味子甘草实为主脑也。
陈修园夫子那个小柴胡去掉人参姜枣加细辛干姜五味子，里面也有细辛干姜五味子甘草这个组合。莫非他老人家也是“蓄谋已久”呢？
回过头来看小青龙汤。除了这个细辛干姜五味子甘草以外，还有麻*桂枝芍药法夏。麻*桂枝，是麻*汤的主脑，桂枝芍药，是桂枝汤的主脑。这就综合了这个麻*汤开表，桂枝汤解肌和营卫的功用了。这样讲，好像说得过去。
而在麻桂芍三药里面，相对麻桂，芍药就是个帮助功能了。至于半夏，燥湿化痰降逆止呕，那就是个佐助功能了。作为使的呢？只能说是甘草了。因此我个人如此看待，麻桂为君，细辛干姜五味子甘草为臣，芍药半夏为佐，甘草为使。以麻桂开表寒，以细辛干姜五味子甘草，守中化痰饮，以芍药和血，半夏降逆化痰，血和则痰饮皆去，甘草守中并运四旁。
历来的医家有很多把这个小青龙汤用得很好的，把它推崇为治喘神剂。对于新发之病，治之甚捷。对素体有疾的发作者，作为治标剂还是很神效快捷的，得效中病后就得改方法，缓治缓疗了。
关于这个小青龙汤，改良的前辈很多，比如李可和张锡纯先生。
李可的小青龙虚化汤，麻*、桂枝、蝉衣、芍药、炙甘草、附片、干姜、五味子、细辛、半夏、人参、茯苓、炙紫菀、炙冬花、壳白果、生姜、鲜竹沥。这个方是小青龙汤的基础上，加人参茯苓四逆汤，再加炙紫菀、炙冬花、壳白果、生姜、鲜竹沥。
这个方用得好是很见效果的，真的是个创举。但是李老用药，方量都比较大，须素有修为的中医临床上斟酌使用。
因为小青龙在临床上驾驭不容易，张锡纯先生创了一个从龙汤。龙骨、生牡蛎、生杭芍、清半夏、苏子、牛蒡子，这个方呢，也很好，可以治外感痰喘，服小青龙汤，未全愈或愈而复发的情况。这个从龙汤呢，有时很好，也有不好用的时候。但仍然不失为一个创举。喘病难治，还真没有人敢吹牛皮。
小青龙汤治外寒内饮的咳喘，那么还有一个方子，治外寒内饮膈热的，叫定喘汤，方歌：定喘白果与麻*，款冬半夏白皮桑，苏杏*芩兼甘草，肺寒膈热哮喘尝。这个定喘汤，其实很好用，临床效果很不错的。
一个外寒内饮，一个外寒内热，看起来好像不搭边。其实，外寒内热，里面也是有痰饮的，并非没有。而痰饮久郁，由于肺本身特殊的生理结构，里面也是有郁热的，就算是寒饮，不过是寒饮为主，里面还是多少夹了一点郁热的。所以小青龙里有时会考虑到加点石膏。
长沙本的《伤寒论》好像原来在何键手上，那里面有个小青龙汤加石膏，用于外邪内饮相搏兼有邪热。这个理解起来不难。所以，只要外寒内饮的患者痰涎清稀如水，可以考虑加点石膏。比如酒客，烟客反复发作的，都可以考虑使用。个人认为，我们中医对象的认识很好，但是西医解剖学也给我们观察内象，进一步探寻生命本质提供了帮助。
关联性的药方，还有一个射干麻*汤，这个方出于《金匮》，是个和小青龙相类的外邪内饮的治剂。不过区别在这个方对应的证候侧重于上气痰鸣。它不是有一个“喉中水鸡声”的提醒么？
厚朴麻*汤呢？厚朴、麻*、半夏、杏仁、石膏、五味子。《普济方》引《指南方》，主治脾咳，咳则右胁下痛，引肩背痛，甚者不可动，动则咳，恶风脉浮。
其实呢，虽然五脏六腑皆令人咳，但是总不能离于肺。我们先不管它所谓“脾咳”，仔细看，麻*杏仁石膏，就是一个麻杏石甘汤去了甘草。杏仁配厚朴呢？《伤寒论》里有一条：“喘家作，桂枝加厚朴杏子汤佳”，可见杏仁厚朴合用，它能治喘家作，能平喘。
还有个五味子，敛肺气，不使过泄。半夏呢，燥湿化痰。厚朴麻*汤，看起来就是肺中郁热，胃气不降罢了。
所以小青龙汤，小青龙加石膏汤，射干麻*汤，厚朴麻*汤，定喘汤，在新的世情和病谱面前，合方使用真的是大有用武之地。当然，你未必要全拼，拼意就可以了，加味也不妨碍。我个人对大方小方没有啥看法，能够治病就行了。
今人体质，锻炼不够，我们用小青龙汤时，一个要注意原方后的文字指导，一个要注意加一味补肾药，再加个灵磁石。生病的很可怜，治病的也不容易。认真权衡总是好些。当然我是庸医，明医读到这里时可能会笑。这也无妨，谁叫我是庸医呢？
末流郎中谨上
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