文字排版/DrHopenoah
▲图源：gubdaily“耄耋之年，本应颐享天年的年纪却确诊肺癌，能否手术成了一个未知数，有的医生认为年龄太大，手术风险太高，无法手术；有的认为手术预后更好，应该采取手术。面对医生的不同意见，这位82岁的老人应该何去何从呢？
”82岁的向女士身体一直很硬朗，人也十分开朗。但是子女一直担心她的身体情况，每年都为她安排了一次全面的体检。让向女士的儿女没想到的是，本以为只是每年例行的检查，却查出了癌症。
向女士的检查结果提示右肺下叶背段结节，纵隔及双侧肺门多发肿大淋巴结，双肺散在多发结节，无法确定结节是否为转移灶；病理提示非小细胞肺癌，补充诊断为肺腺癌；基因检测无有效突变。拿到检查结果后，向女士的儿女立即咨询了多位医生的意见，但是由于现有的检查结果无法明确向女士肺部的淋巴结是否为肺癌转移，且向女士年龄较大，因此国内医生对于后续是否采用手术治疗持不同意见。
能否采用手术切除肺癌，可能会对预后产生关键性的作用，但是“向女士能否能承受手术带来的风险”，却在儿女们的心中打了一个大大的问号。
为了寻找更明确的诊断结果和治疗意见，向女士的儿女找到厚朴方舟，为向女士预约了日本肺癌内科权威久保田馨教授、肺癌外科权威铃木健司教授、质子治疗权威樱井英幸教授的三方会诊。
为了帮助向女士在最快的时间明确诊断，确定治疗方向，仅仅三天，厚朴方舟完成了向女士的病例整理、翻译，有序的开展了远程会诊。
三方会诊，82岁仍可手术、质子治疗
很快，向女士的远程会诊来临，结果却让向女士的儿女大吃一惊，原来在日本，即使是82岁的高龄患者也可以通过手术、质子治疗获益。
向女士的具体会诊记录如下：
1.根据患者的病历资料，能否判断患者纵隔及双侧肺门肿大淋巴结的性质；双肺散在多发结节是否是转移灶？如果不能准确评估，患者还需要追加哪些检查明确病情？
久保田馨教授
根据患者年和年病理资料的对比，可以判断患者的病情进展较慢。但是现有的资料并不能判定患者肺部多发结节是否为转移灶，有肺结节病（炎性病变）的可能。后续建议通过病理活检来确认，通过胸腔镜等方式进行活检，活检的位置建议取纵膈靠近气管的淋巴结组织，也尽可能取左肺门处做活检。活检取下的组织也可做基因检测。
铃木健司教授
根据影像资料，患者左肺淋巴结疑似有转移，但是不排除肺结节病的可能，如果没有淋巴结转移，建议胸腔镜下右肺下叶切除术。
樱井英幸教授
以目前的病历资料来看，纵膈周围淋巴结很可能是肺结节病（炎性病变）。
2.由于患者年龄已经82岁了，且基因检测未检测到有意义的突变，病理提示为非小细胞肺癌，病理诊断补充结果为肺腺癌。是否有必要盲试一下易瑞莎？是否有必要重新活检明确病理类型及重新基因检测？
久保田馨教授
有必要重新活检明确病理类型并重新基因检测。不建议盲试易瑞莎，不到万不得已时尽量不要做盲试。如果病理活检确认遗传基因突变阳性时，ALK阳性建议用阿雷替尼（安圣莎）；EGFR阳性建议用奥希替尼（泰瑞沙）。遗传基因突变阴性时，建议使用卡铂+白蛋白紫杉醇。
铃木健司教授
建议重新活检明确病理，做气管镜经纵膈取淋巴结组织活检。
樱井英幸教授
有必要重新活检明确是否为淋巴结转移，如果确定不是淋巴结转移，可以采用质子治疗。
3.请评估患者的肺癌分期，确诊肺癌后患者一直未用药，建议后续采用哪种治疗方案？
久保田馨教授
由于不清楚患者双肺多发结节是否为转移灶，因此无法明确分期。如果确定肺部已转移则可能为T1cN3M1期4A期。但是，是否为4A期还需要看后续的病理活检结果。虽然患者的年龄较大，但是如果病理活检结果显示不是恶性，确定没有淋巴结转移的前提下，身体状况良好可以考虑做手术治疗。
铃木健司教授
切除右肺下叶后仍有足够的肺活量维持正常呼吸，可以考虑手术，术前等待期间通常不做化疗。但后续根据切除情况可能需要进行术后化疗或免疫治疗。在日本，即使是82岁高龄的患者也可以完全切除肿瘤，后续无需任何治疗。
由于尚不明确左肺淋巴结是否为转移，因此无法确定后续是否会出现术后并发症以及术后复发概率。如果淋巴结发生转移，复发率较高；左肺为结节病复发率很低，以目前的资料来看，我认为肺结节病的可能性更大。
樱井英幸教授
后续如果明确纵膈及左肺淋巴结并非转移，可以进行质子治疗。虽然患者年龄为82岁，但医院曾接收过90岁高龄的病患，且质子治疗的平均年龄也在70岁左右。只要治疗前检查明确患者的全身状态良好，心电图、肺活量正常，即使是82岁也可以采用质子治疗。与手术相比，质子治疗的负担更小，复发率较小。
4.日本既往类似案例的预后效果如何？
久保田馨教授
由于病情进展较慢，即使是不做任何治疗，生存时间也将以年为单位。如果后续采用药物治疗顺利的话，生存期至少在3～4年以上。
铃木健司教授
如果符合手术条件，预后效果较好。但也可能由于患者的肺活量较低，无法采用手术。如果是肿瘤未出现转移的情况，由于病情进展较缓慢，即使是未进行手术，也仍可能有3-5年的生存期。
樱井英幸教授
如果后续采用质子治疗，通常5年内80%的患者不会出现复发。如果明确肿瘤并未出现转移，以目前肿瘤的尺寸变化来看，病情进展缓慢，但是也不排除肿瘤在半年至一年内迅速增大的可能性，建议在决定治疗前每3个月做一次CT密切观察肿瘤的变化。
拿到三位权威专家的意见，向女士的儿女决医院进行活检，明确目前肺部的结节是否为转移病灶，再根据情况选择后续的治疗方案。
向女士肺部的结节是否为转移灶呢？后续又会选择怎样的治疗方式呢？厚朴方舟将持续