*永凯:XXX,女，49岁，内蒙古呼和浩特人，初诊：X年11月09日就诊。自述2年前体检发现空腹血糖为7.5umol/L，自己通过饮食控制运动锻炼控制血糖，平时空腹血糖保持在6.3-6.8umol/L（自测）之间。近期因为工作压力大，虽经饮食控制运动锻炼控制血糖，但自测空腹血糖仍出现升高，波动在7.2-7.8umol/L（自测）之间，经朋友介绍来我处就诊。现患者自觉乏力、白天犯困、昏昏沉沉的、没有精神；晚上经常入睡困难、心中烦躁、入睡前需要口服艾司唑仑半片，才可以入睡，每日睡眠在4-5小时左右，口渴喜欢冷饮，小便*，大便秘结，自己按照糖尿病饮食控制，舌苔*腻、脉沉细数。患者告诉我她父亲是糖尿病。
*永凯:今晚准备讨论的医案，我们8点开始讨论。
张达贵医师（江西）:考虑增液承气汤合连梅饮。
*永凯:
张达贵医师（江西）看来最近再研读《温病条辨》的东西。张达贵医师（江西）:[愉快]
*永凯:吴鞠通发展了张仲景的攻下的治疗方法和方剂，的确是有功于张仲景。
*永凯：但是不是见到大便不通的，就一定攻下，导致大便不通的原因很多，需要具体分析。
许永谢医师（福建）：玉女煎加减
*永凯：
许永谢医师（福建）玉女煎是用于既有胃热，又有肾阴不足的情况。思路对了一半，不是一见到中消的糖尿病就是白虎汤加减。靳医生医师（河南）：少阴热化证——*连阿胶汤，阿胶换生地，加肉桂，生石膏。
张磊磊医师（内蒙古）：温胆汤合增液承气汤。
*永凯：
靳医生医师（河南）为何加肉桂？和生石膏？不解靳医生医师（河南）：*连6克*芩15克生地45克白芍15克肉桂5克生石膏30克生甘草5克。
霍泓桥医师（广东）：泻心汤合一贯煎
*永凯：
张磊磊医师（内蒙古）没有胆经的脉证*永凯：
靳医生医师（河南）去阿胶，是应该的。*永凯：
霍泓桥医师（广东）我估计应该有临床效果。李智奇医师（浙江）：*连阿胶汤合白虎加人参汤。
薛环宇医师（内蒙古）：*连阿胶汤加减。
张旭医师（内蒙古）：二冬汤加减。
任园医师（内蒙古）：不寐，里实热阻滞中焦，清阳不升，浊阴不降。厚朴、枳实、*连、石菖蒲、天花粉、淡豆豉、焦栀、芦根、滑石。
毛旺医师（内蒙古）：阴虚湿热。
周利医师（吉林）：温脾汤。
靳医生医师（河南）：
*永凯交泰丸，1、针对失眠；2、开苦降以化湿含泻心汤意；3、只要糖尿病口渴，中焦不弱，即加石高；4、肉桂反佐。薛环宇医师（内蒙古）：患者有虚火，是不是要引火归元呀，用肉桂
靳医生医师（河南）：
薛环宇医师（内蒙古）不在此意，这个病人无虚火！毛旺医师（内蒙古）：冬地三*汤。
*永凯：
任园医师（内蒙古）失眠的治疗不是这样子辩证的李智奇医师（浙江）：心中烦不得卧，*连阿胶汤方证，渴欲饮水，口渴喜饮，白虎加参汤方证。
*永凯：
靳医生医师（河南）她真是实火，也真伤阴了。靳医生医师（河南）：
*永凯对！任园医师（内蒙古）：我觉得先清湿热之后，睡眠会有改善就没主要针对睡眠治疗，用了连朴饮和小承气针对了里实热的病机。
*永凯：
毛旺医师（内蒙古）病机正确，方子值得商榷薛环宇医师（内蒙古）：知柏地*汤加减也行
石泉医师（内蒙古）：小柴胡汤和解如何？
*永凯：
石泉医师（内蒙古）不是少阳证，为何用小柴胡？*永凯：
薛环宇医师（内蒙古）知柏地*丸估计不行。这段时间我都在治疗我一个中学老师，他糖尿病肾衰伴有心功能不全。老师听一位中医说六味地*丸久服可以治疗糖尿病，结果连续服用十年，肾脏出现问题，去“医院肾内科”做肾穿后认为，肾小管的损伤和长期服用中草药有关。所以治疗糖尿病要辩证*永凯：我给我中学老师治疗了一个月，老师的心衰已经大为好转，可以下楼散步了。所以中药不可以乱服用，需要辩证后服用。
*永凯：我自己治疗一名肾衰的患者，用饮食控制+中药。让这名患者脱离血透7年。而且患者也没有肝功能的损伤。所以用中药，要用的合适才行。
微友A：增液行舟法——栀子淡豆豉*芪知母当归厚朴枳壳生地砂仁,寒温并用。
微友A：脉沉细数，沉为寒为里，细为少血，数为热。下寒中湿上热。
*永凯：
微友A要认真读一下少阴病热化证。你的脉诊分析的有问题。*永凯：我出治疗过程和解读吧。
*永凯：此肾阴不足，心肺热盛。以*连阿胶汤加减，具体用药如下：*连6克*芩15克阿胶9克生地*15克赤芍30克芒硝3克瓜蒌9克地龙15克土鳖虫6克丹参15克7剂冲服。
二诊：X年11月17日，患者复诊，自述在饮食控制锻炼服用中药的措施下，自测空腹血糖波动在6.8-7.2umol/L（自测）之间，白天比服药前有精神，晚上可以入睡，达到6小时左右，自己逐渐停服艾司唑仑片，乏力、心烦、口渴减少，小便*，大便正常，舌脉同前。上方去芒硝、瓜蒌，继服14剂。
三诊：X年12月7日，自述在饮食控制锻炼服用中药的措施下，平时空腹血糖保持在6.2-6.5umol/L（自测）之间。睡眠接近正常，口渴消失、还略有乏力、心烦、小便*、大便正常，白天尚有犯困。舌脉同前。上方继服7剂。
*永凯：解读如下
*永凯：*连阿胶汤证，前面我们已经讲过几次了，《伤寒论》*连阿胶汤的条文如下：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，*连阿胶汤主之。（条）*连四两、*芩二两、芍药二两、鸡子*二枚、阿胶三两（一云三挺）。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子*，搅令相得，温服七合，日三服”。这个患者此次空腹血糖出现波动和她工作压力大导致失眠有关，
我依据患者的脉诊和她临床具有“失眠”、“心烦”的症状,我认为是“少阴病热化证”，故使用*连阿胶汤。方子加入芒硝以软坚泻热、瓜蒌以通便。考虑到糖尿病的患者临床多伴有瘀血，故加入地龙、土鳖虫、丹参等药物清热通络、活血化瘀。
*永凯:最近一直在讲中医药治疗糖尿病，建议大家参考仝小林院士写作的书籍。
微友A：这个脉不就是少阴脉吗？
*永凯：
微友A是少阴脉，但是一个脉解释的时候，有寒有热就让人费解了，尤其是整体脉象寒脉和热脉同见，不太可能吧。任园医师（内蒙古）：[强][强][强]
微友A：是的，脉沉即为寒。
*永凯：
微友A脉沉也可以是热症，比如“大承气汤”就是沉脉，沉脉主里证，里证又分热症和寒症。
靳医生医师（河南）：
*永凯这个病人加用活血药，我认为有待商臻[握手][愉快]薛环宇医师（内蒙古）：是不是治湿就得活血化瘀药配伍？
靳医生医师（河南）：我认为重用地*，即可。1、可养阴2、助眠3、活血。
周利医师（吉林）：加附子会不会乏力，犯困会好点！
*永凯：
靳医生医师（河南）这个也是看了仝小林的著作，结合西医任务糖尿病的患者多有血液粘稠度高的问题，才加入的。*永凯：
周利医师（吉林）热化证加附子，如同火上浇油微友A：大承气汤，脉沉实，不是沉细，实者有力
*永凯：
靳医生医师（河南）另个植物药的力量，比动物药的力量差很多薛环宇医师（内蒙古）：三高是兄弟，必须同步治疗[微笑]
微友A：我觉得炙甘草汤+栀子也可。
*永凯：
微友A患者沉细数。你可以看一下脉诊的解释周利医师（吉林）：我看有的资料的确说糖尿病大多伴有血淤！
毛旺医师（内蒙古）：糖尿病，阴虚为本燥热为标瘀血为患
*永凯：
微友A炙甘草汤里面含有桂枝、*参、生姜等温性药物，肯定不行。炙甘草汤的使用建议看一下《温病条辨》*永凯：
毛旺医师（内蒙古）这个病人可以这样认识，点赞周利医师（吉林）：
*永凯老师我们疗区糖尿病患者特别多！我想搞个小方，*连为主的，针对三高的，胰岛素抵抗，不知道行不行！微友A：调量，还加栀子相佐
*永凯：
薛环宇医师（内蒙古）治疗湿热，需要看一下《温病条辨》里面的“三焦辩证”微友A：我看胡希恕讲伤寒，他说温病条辨学了的把他的理论忘掉，没学的不要学了。[捂脸]
*永凯：
周利医师（吉林）这个需要辩证使用，每一个患者的具体情况，要具体分析。*连的确可以降血糖，这个*连是四川雅安的*连。石泉医师（内蒙古）：
毛旺医师（内蒙古）那本质上还是湿寒化热久病生瘀？*永凯：
微友A认认真真读过《温病条辨》，再考虑其他的东西周利医师（吉林）：这个病程长，年龄大的多见！现在40-50多岁三高，肚子大的也不少！
微友A：谢了，我还是先读好伤寒吧
周利医师（吉林）：
*永凯那个*连不好买啊！*永凯：
微友A四大经典，都要读过。温病是在伤寒的基础上发展起来的，所以温病学有它的长处。微友A：嗯，慢慢读，太多了
*永凯：一定要读的，否则就会人云亦云了
*永凯：
周利医师（吉林）任何一种病都要辩证的，都有内伤和外感的区别。*永凯：今晚讨论就到此吧，谢谢大家参与，各位微友晚安
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