[医案]大承气汤
杨某，男，45岁。
体素甚健。前五日伤于寒，头痛发热，自服止痛片四片，致汗大出，热不解反盛，日晡益剧。夜间谵语齘齿，如见*状，全家惊恐不安，请余出诊。
入室秽气袭人，患者卧炕，面赤汗垢，被半遮，手足外露。似此不恶风、恶寒者，显示表证已过。察舌苔，*腻厚浊，尖有芒刺。诊其脉，沉滑有力。触胸腹，体若燔炭，烙手异常，脐左坚硬，疼痛拒压，皆系实热内盛之候。询知三日未得更衣。
观其脉症，知为汗法不当，致邪传经人里，阳明腑实证已成，如火燎原，其势燥极。急宜釜底抽薪，谨防热极生风。
拟大承气汤：川*10g，芒硝6g，枳实10g，厚朴6g，一剂。
承气汤果然勇冠三*，旗开得胜，当晚即便通痛止，热退神清。遂按兵束甲，嘱饮食养息。（闫云科医案）
李映淮老师评语：大承气汤证，为燥实证，舌苔应干燥有芒刺，或老*有裂纹，此例*腻厚浊，应适当加减为妥。若属上湿下燥者，宜仿曹（颖甫）氏之治，当用大陷胸汤。
《伤寒论》第条：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与大承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
《伤寒论》第条：阳明病，潮热，大便已硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。
《伤寒论》第条：伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见*状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热，谵语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。
《伤寒论》第条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，宜大承气汤下之，胃中必有燥屎五六枚也。
《伤寒论》第条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
《伤寒论》第条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
《伤寒论》第条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
《伤寒论》第条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
《金匮要略?痓湿暍病脉证第二》：痓为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
《金匮要略?妇人产后病脉证治第二十一》：产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
《医方考》：伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全具者，急以此方主之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒消咸寒以润燥软坚，大*苦寒以泄实去热。
《医宗金鉴》：诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也，故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名；汤分大小，有二义焉。厚朴倍大*，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大*倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。煎法更有妙义，大承气汤之先后作三次煎者，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，欲使芒消先化燥屎，大*继通地道，而后积朴除其痞满也。
《本经疏证》：厚朴倍大*为大承气，大*倍厚朴为小承气，是承气者在枳、朴，应不在大*矣。曰：此说亦颇有理。但调胃承气不用枳、朴，亦名承气，则不可通耳！三承气汤中有用枳、朴者，有不用枳、朴者；有用芒消者，有不用芒消者；有用甘草者，有不用甘草者，唯大*则无不用，是承气之名，固当属之大*。况厚朴三物汤，即小承气汤，厚朴分数且倍于大*，而命名反不加承气字，犹不可见承气不在枳、朴乎！
照片拍摄于华盛顿独立日烟花表演
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