TUhjnbcbe - 2021/1/1 18:17:00
我们临床常用大*、大承气汤为主加减治疗急性胰腺炎，包括临床常用的大柴胡汤、柴芩承气汤等，而大承气汤的组成药物都是源于《神农本草经》上、中、下三品的药物。要真正理解大承气汤的方药配伍及其治疗机理，就需要从本草经出发进行学习大*的传统功效，以真正理解其作用，用好经方治疗急性胰腺炎。大*，位列下品之“草”下:味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀（《御览》，此下有道字），调中化食，安和五脏。生山谷。《吴普》曰：大*一名*良，一名火参，一名肤如，神农雷公苦有*，扁鹊苦无*，李氏小寒，为中将*，或生蜀郡，北部，或陇西，二月花生，生*赤叶，四四相当，*茎高三尺许，三月华*，五月实黑，三月采根，根有*汁，切，阴干。（《御览》）《名医》曰：一名*良，生河西及陇西，二月八月采根，火干。案《广雅》云：*良大*也。得芍药、*芩、牡蛎、细辛、茯苓，疗惊恚怒，心下悸气。得硝石、紫石英、桃仁，疗女子血闭。*芩为之使，无所畏。（卢芷园曰：大*稍将*，将*者，所以行君令戡祸乱拓土地者也。我们知道，真正的将*无所畏惧，故大*无畏之药）。《本经疏证》说：既往有人认为，厚朴倍大*为大承气，大*倍厚朴为小承气，是承气者在枳朴，就不在大*矣。曰此说亦颇有理，但调胃承气汤，不用枳朴，亦名承气，则不可通耳。三承气汤中，有用枳朴者，有不用枳朴者，有用芒硝者，有不用芒硝者，有用甘草者，有不用甘草者，惟大*则无不用，是承气之名，固当属之大*。况厚朴三物汤，即小承气汤。厚朴分数且倍于大*，而命名反不加承气字，犹不可见承气不在枳朴乎。夫气者血之帅，故血随气行，亦随气滞。气滞血不随之滞者，是气之不足，非气之有余。惟气滞并波及于血，于是气以血为窟宅，血以气为御侮，遂连衡宿食，蒸逼津液，悉化为火，此时惟大*能直捣其巢，倾其窟穴，气之结于血者散，则枳朴遂能效其通气之职，此大*所以为承气也。这里说明，承气者，是大*之功；承接的是郁滞之气、上逆化火之气、波及于血之气而下行，有大*才能命名为承气汤。原夫三物成汤，其制方之义，岂不以大*通其阴，枳朴通其阳乎。然就通阳之中，又有朴通上枳通下之别，小承气汤较之大承气汤，大*之分数同，厚朴得大承气四之一，枳实得二之一。厚朴三物汤，则与大承气同。在承气汤，则曰其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。在厚朴三物汤，则曰痛而闭，夫痛而闭，与腹大满不通，亦非大相径庭。何以阳药之多，至于此机。盖阴主痛，阳主满。言满不言痛，是阳病阴不病。言痛不言满，是阴病阳不病。六经之中，调胃承气汤、大陷胸汤丸，治太阴。大小承气汤、茵陈蒿汤、麻仁丸，治阳明。大柴胡汤，治少阳。桂枝加大*汤，治太阴。大承气汤，治少阴。气血之中，大小承气汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大*汤，治气。桃仁承气汤、抵当汤丸、鳖甲煎丸、大*虫丸、大*牡丹汤、下瘀血汤，治血。柯韵伯谓，凡药之生者，气锐而先行，熟者，气纯而和缓。故大承气之用，仲景欲使芒硝先化燥屎，大*继通地道，而后枳朴除其痞满，此言是也。夫缓则久留，锐则退速。《伤寒论》除大承气汤外，桃核承气汤、抵当汤、抵当汤丸、下瘀血汤，下瘀血者也。柴胡加龙骨牡蛎汤、鳖甲煎丸，除血闭寒热者也。大*?虫丸、大*牡丹汤，破癥瘕积聚者也。大陷胸汤、大陷胸丸、己椒苈*丸、大*甘遂汤、桂苓五味甘草加姜辛半杏大*汤，祛留饮者也。厚朴七物、厚朴三物汤、厚朴大*汤、推宿食者也。火有微盛，著有浅深，宜缓宜急，为汤为丸，审而处之，而后知用大*之法也。急性胰腺炎常常表现复杂，早期多因暴饮暴食、饮食积滞胃肠，这就是运用大*的“破宿食，荡涤肠胃，推陈致新”作用，以通里攻下，进而有“调中化食，安和五脏”的作用。这里调中化食，有助于恢复脾胃功能，促进患者再进食；而如果有效恢复急性胰腺炎患者中焦脾胃功能，早期再进食是一个临床难题；同时，调中，即中焦脾胃安和，既能“安和五脏”，又能帮助患者顺利再进食。此处安和五脏，是基于脾胃中焦是气机升降枢纽，脾胃安和，则左肝右肺、上心下肾气血水火升降正常，不容易并发急性肺损伤、急性肾损伤、急性心脏损伤和肝功能不全等其他器官功能损伤或障碍，则能有效降低急性胰腺炎早期病死率。因此，我们现在充分运用大*这一作用来顾护脾胃，安和五脏，既保护五脏功能，又促进早期再进食，实现大*的救人功效，即大承气汤。此外，急性胰腺炎早期液体积聚于腹腔、胸腔、盆腔及腹膜后，后期坏死包裹或积液包裹后，形成症瘕积聚或瘀血阻滞，这就是大*“主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮”作用的最佳发挥场所和时机。这既是前面所述从气从血角度出发治疗急性胰腺炎。我们常常使用大*为主的大柴胡汤、抵挡汤、桃核承气汤、下淤血汤等治疗早期积液，后期胰腺坏死物积聚、包裹性积液等后期并发症。这些都是《本草经》中大*功能的具体应用。当然，现在湿热或实热的急性胰腺炎患者越来越少；而虚寒为主、湿热为标时，常常温里通下，使用大*附子细辛汤。而重症急性胰腺炎患者常常出现胰性脑病时，使用柴胡加龙骨牡蛎汤缓解其神经精神症状。在此基础上，我们摸索建立急性胰腺炎六经辨证体系，当然包括前述大*类方药。六经之中，桂枝汤治疗后期表虚不固、汗出，五苓散治疗腹腔积液、小便不利，舌淡苔白，是为在太阳之经腑；大柴胡汤，小柴胡汤治疗急性胰腺炎发热、便秘、或口苦咽干、寒热往来等，是为在少阳。大小承气汤、茵陈蒿汤、麻仁丸，治大便秘结、*疸发热等；猪苓汤治疗口渴、小便不利、舌红苔*少，在阳明。调胃承气汤、大陷胸汤丸，桂枝加大*汤，治腹痛腹胀、大便难出；当归芍药散治疗久病血虚水盛，在太阴。大承气汤，治少阴。柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸治疗后期寒热虚实夹杂，在厥阴。这样，就把伤寒六经运用于急性胰腺炎的治疗。同时，也可以结合伤寒腹诊在急性胰腺炎不同阶段用方。当然，用好伤寒方治疗急腹症，就需要学习好本草，这也是我们学习《神农本草经》的缘由吧。预览时标签不可点文章已于修改收录于话题#个上一篇下一篇