杨某，男，73岁，家居昆明市安宁太平新区。
01
年3月24日诊。糖尿病20余年，全身燥热7年。
患者有糖尿病病史20余年，一直服西药降糖药控制。近7年来，出现全身燥热，症状极为严重，以致燥热难当。几年来，遍访中西名医，自述凡能打听到的名医均已求治，中医多言阴虚火旺，但予滋阴降火除热却无效。因燥热难以忍受，曾两医院治疗，但亦罔效。
后来患者病情逐渐加重，全身燥热而夜间尤甚，彻夜不能入睡。夜间须用冷水浸透毛巾，将湿冷毛巾披在身上，才能稍稍躺下入睡1小时左右。每天半夜起床在家中四处走动，冬夜亦要打开空调吹冷风，家人也常因此感冒，全家睡眠、健康均受其影响，苦不堪言。
经他人介绍，患者到笔者门诊求治。
刻下症见情绪低落，浑身燥热，坐卧不安，痛苦难耐，但手指脚趾冰凉。患者坐于笔者诊桌对面，因发燥热，几乎坐不住，有燥热欲晕倒之感。神情悲哀，告诉笔者，希望寄此一诊之间，如若不效，准备再到北京住院治疗，但亦自知西医无法解决如此疑难杂症，遂生悲观之念，感到绝望，甚至悲叹人生为何如此痛苦。
笔者以言语宽慰患者之余，见其面色潮红、形体肥胖，体重kg。舌淡紫，舌体胖大，苔白厚腻，脉沉细。
02
辨证：真阳衰惫，虚阳浮越，阴火上腾。
治法：温阳潜阳，引火归原，迎阳归舍，利水通阳。
处方：四逆汤合五苓散加减。
方药如下：
制附片15g（另包，先煎45分钟），干姜15g，炙甘草6g，桂枝15g，茯苓20g，泽泻20g，猪苓10g，炒白术15g，苍术15g，厚朴15g，陈皮12g，炒黄柏8g，郁金15g，川牛膝15g，肉桂6g。
6剂，水煎服，两日一剂。
03
4月7日复诊：患者满面春风而来，诉服此中药数剂后燥热大为减轻，整整7年，终于可以睡一个安稳觉，高兴地说终于看到了希望。后连服上方加减12剂，病情缓解，燥热基本消除。
此后随访2年，病情稳定，未复发。
04
消渴一证，古人曾云“三消当从火断”，故现代中医内科学著作中多明确指出消渴核心病机乃阴虚为本、燥热为标，临床医生治疗糖尿病囿于定见，多以滋阴降火为治，难以跳出樊笼。
本案患者，患糖尿病20余年，全身燥热多年，燥热难当，坐卧不安，彻夜难眠，容易错误断为阴虚火旺，故前医大多言阴虚，多予滋阴降火。辨证不明，未分清火的性质，非但不能降火，反加重病情。患者消渴日久，燥热当为真阳衰惫、虚阳外越所致，且气化不利，水饮停聚，郁而化热，不得以阴虚论之。
患者阳虚兼夹水饮，虽知温阳补肾，但却不知利水通阳解郁，一旦药过滋腻，填补肾阳，投之而阳郁湿阻，郁热顿生，也反而加重燥热病情，造成医者于温阳一途犹疑不定。有此二难，故患者遍访名医数年而不效。
笔者此方，以附子、干姜、桂枝温阳；五苓散利水通阳；苍术、厚朴、陈皮（平胃散）化湿运脾，行气解郁；炒黄柏、川牛膝、肉桂引火归原。如此，阳气得温，水饮得以气化，浮越之阳归于正位，多年沉疴，数剂而安。
临病识证，要抱定辨证论治，不得囿于定见，用药更要灵活，不可呆板。
本期专家：汪剑
博士，博士后，副教授，硕士研究生导师。博士毕业于成都中医药大学。中国中医科学院出站博士后。任教于云南中医药大学，现任云南中医药大学中医医史文献教研室主任，云南中医药大学第四批中青年骨干教师，云南省中医药学会青年中医工作委员会副主任委员。
擅长：内科、儿科疾病，多愈奇症、难症、重症，日诊病人过百，门诊患者远及云南、四川、北京、广东、贵州、东北各地，建有圣爱名医工作室。
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